重疾险分组限额能否成为拒赔借口?——卢某邵某诉某人寿保险四川公司重大疾病保险金纠纷案深度解读

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重疾险分组限额能否成为拒赔借口？

——卢某邵某诉某人寿保险四川公司重大疾病保险金纠纷案深度解读

一个身患扩张型心肌病和肌营养不良的少年，父母历经多次申诉，最终凭借法院判决获赔重疾险保险金八十三万元。然而，保险公司坚持认为疾病程度"不够严重"，保险金计算"有所偏差"……本期案例深度解析：重疾险疾病定义的司法认定标准、分组限额的效力边界，以及父母作为投保人的豁免保费权利。

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一、案件基本信息

案号：（2026）渝**民终***号

审理法院：****法院（二审）

一审法院：四川省**市***区人民法院，案号（2025）川****民初****号

裁判日期：2026年4月14日

案由：人寿保险合同纠纷（重大疾病保险金）

当事人：上诉人邵某、卢某（被保险人卢某1之父母）；上诉人某人寿保险四川公司

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二、案件背景

邵某与卢某系夫妻，育有一子卢某1，生于2009年7月21日，于2025年7月20日不幸离世，年仅16岁。2016年至2021年间，邵某先后以卢某1为被保险人，为其购置了三份保险合同：

1. 三份保险合同概况

（1）2016年5月：《某青少年重大疾病保险（C款）》，基本保险金额47万元，年缴保费11,750元；

（2）2018年9月：《某青少年重大疾病保险》（多倍保），基本保险金额12万元，年缴保费2,652元；

（3）2021年10月：《某华尊医疗保险（费率可调）》，基本保险金额400万元，保费377元/年。

2023年6月起，卢某1陆续在**大学****医院住院治疗，确诊疾病包括：扩张型心肌病、慢性心力衰竭（心功能Ⅳ级）、megaconial型肌营养不良、脑瘫等多种严重病症。2024年间，卢某1多次住院治疗，病历明确记载"慢性心力衰竭急性发作（心功能Ⅳ级）"。

2. 保险公司的两次拒赔

2024年7月31日，某人寿保险四川公司出具《理赔决定通知书》，以"合同约定的责任免除——遗传性疾病"为由，拒绝给付重大疾病保险金。

2024年8月1日，该公司又以相同理由拒绝给付医疗保险金。

此后，保险公司在投诉处理中承认肌营养不良不受遗传性疾病免责限制，但又改口称"卢某1未达到自主生活能力完全丧失"的赔付条件，仍不予赔付。

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三、核心争议焦点

争议焦点一：卢某1所患疾病是否符合合同约定的重大疾病条件？

保险公司主张，"严重原发性心肌病"要求心功能状态达到纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅳ级（休息时亦有症状，不能从事任何体力活动），卢某1虽确诊扩张型心肌病，但未达到Ⅳ级；"肌营养不良症"要求"自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上"，而卢某1的失能评估结论为"轻度失能"，不符合条件。

合同原文（严重原发性心肌病）：指经本公司认可医院的心脏专科医师确诊被保险人因原发性心肌病而出现的心室功能障碍而使其出现明显的心功能衰竭【至少达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级】。本保障范围内的心肌病仅包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病。

争议焦点二：分组限额条款的效力与保险金计算方式

多倍保重疾险将所保疾病分为五组，"与心血管相关疾病"（含严重原发性心肌病）在第二组，"与神经系统相关疾病"（含肌营养不良症）在第三组，各组别单一组别给付限额为100%基本保险金额（12万元/组）。保险公司主张，"植入心脏起搏器"轻症已赔付2.4万元，应从严重原发性心肌病组别限额中扣除，故该组应赔9.6万元而非12万元，总额应为80.6万元而非83万元。

争议焦点三：医疗保险金的赔付比例

保险公司主张，卢某1以参加基本医疗保险身份投保，部分门诊费未经医保报销，应按60%比例赔付，而非100%。邵某、卢某主张门诊报销额度已达上限，系客观原因，非主动放弃医保报销。

争议焦点四：豁免保费及退还保费

邵某、卢某主张，因卢某1被认定患有重大疾病，依合同约定应豁免后续保费并退还已缴保费2,760.47元及11,750元。

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四、法院裁判要旨

1. 疾病认定：以医院诊断为准，保险公司自行判断不足以推翻

二审法院认为，卢某1病历资料由**大学****医院出具，明确诊断为"慢性心力衰竭急性发作（心功能Ⅳ级）""扩张型心肌病""megaconial型肌营养不良"，符合合同对"肌营养不良症""严重原发性心肌病"的释义内容。

二审法院：某人寿保险四川公司虽有异议，但仅凭其自身对卢某1患病程度、临床表现作出的理解和判断，尚无法推翻具有专业资质的专科医生对疾病名称、种类及等级的认定。

这一裁判逻辑清晰确立了原则：在专科医生的权威诊断面前，保险公司的单方评估意见不能作为拒赔依据。

2. 分组限额的计算：逐项审查，一审认定正确无遗漏

关于多倍保重疾险保险金计算，二审法院逐项确认：

（1）严重原发性心肌病（第二组）：赔付12万元；

（2）肌营养不良症（第三组）：赔付12万元；

（3）前10年关爱保险金：卢某1于2018年投保，2023年首次确诊，符合10年内约定，赔付12万元；

（4）C款重疾险：赔付47万元。

关于保险公司提出"植入心脏起搏器"轻症险已赔付2.4万元应予扣除的问题，二审法院指出：一审对该轻症保险金仅作确认，并未计入本案应付保险金总额，不存在重复计算，保险公司的异议不能成立。

二审法院：某人寿保险四川公司及邵某、卢某对重大疾病保险金所提出的异议，均不能成立。某人寿保险四川公司应当在某重疾险项下支付重大疾病保险金470,000元，在多倍保重疾险项下支付两个组别的重大疾病保险金240,000元及前10年关爱保险金120,000元，共计830,000元。

3. 医疗保险金：门诊报销达上限，不等于"自愿放弃"

二审法院对医疗保险金的认定也值得关注。对于争议中的9,468.23元住院前后门（急）医疗费，法院认定：该门诊费用系卢某1城乡居民医保门诊报销达上限后自费支付的部分，因报销达到上限而无法报销，不属于保险合同约定的"被保险人以医保身份投保但未从医保获得补偿"的情形，应按100%比例赔付。保险公司以此提出的异议，缺乏合理依据。

4. 豁免保费：重大疾病认定后，已缴保费应予退还

二审法院认为，卢某1已被认定患有重大疾病，依据合同豁免保费条款，邵某、卢某于卢某1患病之后支付的保费，应当予以退还，计2,760.47元+11,750元，共14,510.47元。

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五、裁判结果

二审法院维持一审判决，驳回双方上诉，判决结果如下：

【重大疾病保险金】某人寿保险四川公司向邵某、卢某支付保险金830,000元

【医疗保险金】某人寿保险四川公司向邵某、卢某支付医疗保险金9,468.23元

【退还保费①】退还保费2,760.47元（多倍保重疾险）

【退还保费②】退还保费11,750元（C款重疾险）

【诉讼费用】二审案件受理费20,029元，邵某、卢某负担7,689元，保险公司负担12,340元

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六、律师说法

（一）重疾险疾病认定：合同文义解释≠保险公司自由裁量

本案中，保险公司以卢某1"病情程度不够"为由拒赔，实质是对合同条款进行了有利于自身的解释。但法院的裁判方向是：只要被保险人的疾病类型落入合同约定的疾病名称范围，且医院专科医生的诊断明确符合合同描述（如心功能Ⅳ级、扩张型心肌病），保险公司就不能以其自行评估的"临床表现"来推翻。

实践提示：当保险公司以"病情程度不达标"拒赔时，投保人应重点收集：①专科医生的确诊报告；②出院记录中对功能分级的明确记载（如NYHA心功能分级）；③保险公司内部的核赔记录（可通过投诉申诉获取）。

（二）多份重疾险叠加投保：分组限额是"上限"而非"唯一"

本案涉及两份重疾险，分别采用不同的赔付逻辑：C款一次性赔付47万元；多倍保按疾病分组、每组各赔一次基本保险金额。本案卢某1同时符合第二组（心血管）和第三组（神经系统）疾病，两组叠加赔付24万元，加上关爱金12万元，共83万元。

这说明：多倍保重疾险的核心价值在于"疾病分组叠加赔付"，投保人同时确诊不同组别疾病时，可突破单次赔付上限，实现真正意义上的"多倍赔付"。

（三）医疗险中的"60%赔付陷阱"：被动未报销≠主动放弃

医疗险中普遍存在"以医保身份投保但未从医保获得报销，则按60%赔付"的条款。保险公司往往将"未获得医保报销"扩大解释为"未以医保身份就医"，从而适用60%比例。本案法院明确区分了两种情形：因主动放弃医保报销（60%），与因医保报销额度用尽后自费（100%）——后者并不适用60%赔付比例。

（四）重大疾病确认后的豁免保费权利：不要遗漏，主动主张

很多投保人在获得重大疾病赔付后，往往忽视合同中的豁免保费条款。本案中，邵某于卢某1确诊后仍续缴了共计14,510.47元保费，最终通过诉讼予以追回。提示：一旦被保险人确诊重大疾病，应及时向保险公司申请豁免保费，并追索已缴保费，避免不必要损失。

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（本文依据****法院公开裁判文书撰写，当事人姓名均经处理）

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