DRG医改后,我们买的百万医疗会变废纸吗?

哈哈SE7

DRG医改后，我们的百万医疗险还有价值吗？



       这是最近在网上热议的话题之一，有一些极端观点说百万医疗险已经变成一堆废纸。当然变废纸确实的有点夸张，但是在DRG医改后百万医疗使用率确实会大大降低，究其原因是这次改革后改变了医保报销的一些逻辑，要搞清楚原因，就要了解什么是DRG医改。

DRG医改改革背景

医保基金压力：我国14亿人口，13.8亿有医保，随着我国老龄化日益加剧，出生率和年轻劳动力递减，将会导致医保基金支出压力持续增大，传统医保支付“按项目付费”的模式易诱发过度医疗，加速基金透支。医疗资源浪费：传统按项目付费方式可能导致医院和医生为追求收入，过度开检查、开药品，造成医疗资源浪费，也增加了患者的医疗费用负担。改革目的：控制医疗费用，通过“按病种打包付费”，将医疗行为与费用绑定让有限的医保资金用在刀刃上，规范医疗行为，减少不必要的检查、用药或过度治疗，缓解医保基金压力。言简意赅就是医保资金紧张，要节约花，这也是为什么集采药品仿制药的比例巨大的原因。

改革影响

对医院的影响：医院需要在固定费用内完成诊疗，促使医疗机构主动控制成本，很多原研药因为成本高无法进医院，可能面临成本控制风险，对于复杂病例易超支，部分医院将超支费用与医生绩效挂钩，导致医生“不敢收治危重患者”或提前出院。

对医生的影响：医生需精细化填写病案，要控制成本，可能会减少使用创新药、昂贵药，优先使用高性价比的医保内仿制药品和耗材，工作压力和难度增加。

  对患者的影响：好的方面是医疗费用更加透明，医院为控制成本会减少不必要的检查和治疗。不利的方面患者可能会面临住院时间缩短、部分检查和药品受限、治疗方案可选余地小等问题，对于病情复杂或紧急的患者，医院可能会担心费用超标而拒绝收治。对于原研药有需求，但没有覆盖院外购药的医疗险的患者会面临更多的自费压力。


     在改革之前，百万医疗确实能解决老百姓就医需要用到的15万种自费药部分经济压力。但DRG医疗改革后，我们再看下老的百万医疗两大普遍特点和使用困境：1.普遍有免赔额10000，改革后治疗控费和仿制药等原因可能达不到免赔额，无法触发理赔。
2.普遍没有院外购药保障，未来就医医生开处方院外购药的概率大大提高，而百万医疗却无法理赔。因为普通百万医疗只保障医院内费用不负责院外药房。



      那么面对医保无法覆盖的医疗开支面越来越大，老的百万医疗无法弥补自费缺口，我们该怎么去选择医疗险呢。建议如下：

1.对于已投保的人来说，建议转保或替换新款涵盖院外的药品药械，可覆盖院外报销且不受DRG影响的险种。对于不含癌症院外药责任的，建议果断更换。癌症住院用到院外药的概率还是非常高的，并且癌症特效药是很贵的，有的一年要几十万，且不少药不在医保范围内。有老百万医疗的可以直接转保或投保最新款含院外购药百万医疗，部分保司产品会免等待期。或者升级为0免赔带院外购药且不限药品清单的中高端医疗险，同时可覆盖特需部和国际部以及私立医院。

2.对于还未投保的人，身体良好优先选择能标体投保的中端医疗或者最新含院外购药的百万医疗升级版，这样能有效利用医疗险对重大疾病的高杠杆的兜底保障。对于身体状况比较复杂且健康告知无法通过核保的人，目前也有可投保产品，只是相对较少。把握原则第一要涵盖院外购药、特药的产品，第二经济可承受范围优先选择覆盖报销更广，低免赔额或0免赔中端医疗，就医可选择特需部国际部及私立医院。



     无论投保哪一种产品，首先要明确自己的健康状况，梳理好就医记录，选择适合自己险种，做好健康告知，避免购买后拒赔。如果买的保险不清楚保障条款的，或者需要方案定制和投保协助的，都可以添下图微信随时咨询。



作者：微信文章