重疾险拒赔进行性多灶性白质脑病怎么办?

素色流年783

一、案例背景2023年5月，张先生因持续数周的记忆力减退、行走不稳、言语含糊，在某三甲医院神经内科就诊。经过头颅MRI、脑脊液检查及最终脑组织活检，确诊为“进行性多灶性白质脑病”（PML）。该病发生于其长期服用免疫抑制剂治疗系统性红斑狼疮的背景下，属于典型的继发性免疫缺陷状态。张先生在2019年便投保了一份终身重大疾病保险，基本保额为50万元，条款中清晰地将“进行性多灶性白质脑病”列入保障范围，2024年初，其病情不断恶化，连穿衣、吃饭、上厕所等基本生活事宜都无法自理，他的家属依照约定向保险公司提交理赔申请，并附上了完整的病理报告、影像资料以及功能评估记录等。不过三个月后，保险公司出具了《拒赔通知书》，理由是：“被保人虽经活检确诊患有PML，但未提供足够证据证明其永久不可逆地丧失自主生活能力，”理赔被拒，而治疗费用却持续攀升，面对高昂的医疗费用及家庭经济压力，张先生一家陷入了维权困境。此案例并非个例，在重疾险理赔的实际操作中，“进行性多灶性白质脑病”作为一种罕见却致命的神经系统病症，由于其高度专业且诊断较为复杂，常常成为保险公司拒赔的“高发点”，并且每一次拒赔的背后，不仅存在医学判断的争议，更是法律解释与合同公平性的博弈。作为一名曾担任法院员额法官、审理过上百起保险纠纷案件，又曾作为保险公司法律顾问深度参与产品设计与条款审核的执业律师，我深知当医学遭遇保险，真正决定胜负的，往往不是病历本身，而是对制度的理解与运用。二、保险合同如何定义“进行性多灶性白质脑病”我们来看一份典型的重大疾病保险条款中对该疾病的定义：“进行性多灶性白质脑病”是指一种亚急性脱髓鞘脑病，常常发生于免疫缺陷病人。必须满足下列所有条件：（1）根据脑组织活检确诊；（2）永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。从表面看这定义似乎清晰明了，可实际上，这其中存在不少陷阱。它设置了两个需同时满足的理赔门槛：一是医学确诊的标准，二是功能丧失的标准，这就是保险公司后续拒赔的关键依据。第一关：脑组织活检——医学上的“金标准”，也是现实中的“高门槛从医学角度而言，PML的确诊确实将脑组织活检作为“金标准”，由于其临床表现与其他中枢神经系统感染或脱髓鞘疾病（如多发性硬化、病毒性脑炎之类）高度相似，仅凭影像学或脑脊液检测难以确诊，所以要求“脑组织活检”具有一定科学合理性。不过，从法律和实际操作这两个角度来看，该条款很值得深入探讨。首先，《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定，保险人若有免除自己责任的条款，应当尽到提示和明确说明的义务，若“必须通过有创手术获取脑组织”才能予以赔付，这样这实际上极大地缩小了被保险人获得赔付的可能性，甚至有可能变相排除其权利。其次，在司法实践中，已有判例表明：对于某些高风险、高创伤性的检查手段，若非必要或患者身体状况不允许，不能机械地要求必须完成该检查方可理赔。例如在部分涉及脑部肿瘤的案件中，法院认可在具备高度一致影像学特征、典型临床表现及排除其他病因的情况下，可推定符合疾病定义。这种重视实际情况不看重形式的裁判观念，切实体现了对被保险人合理期望的保障。更进一步讲，若保险公司在宣传材料或投保过程中并未特别强调“必须活检”，也未就此项作出加粗、加黑等显著提示，则该条款极易被认定为格式条款中的免责内容，适用《保险法》第十九条关于“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任”的无效情形。第二关：永久不可逆的功能丧失——模糊地带最多的风险点所谓“永久不可逆丧失自主生活能力”，通常指向《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的六项基本日常生活活动（ADL）：穿衣、移动、进食、如厕、洗澡、起床。需至少三项无法独立完成。问题在于，“永久不可逆”是一个主观性强、缺乏统一量化标准的概念。是否需要鉴定机构出具意见，由谁来判断“不可逆”，病程是否仍在进展期就一定不算“永久”？这暴露出保险条款的一个重大缺陷：用概括性的话语代替具体的操作标准，像这样的表述在好几个重疾险产品里十分常见，特别容易引发争议。我在法院任职期间曾审理过一起类似案件：一名帕金森晚期患者因无法独立行走、进食，申请“严重帕金森病”理赔，保险公司以其“尚未完全卧床” “尚能部分自理”为由拒赔。最终，法院认定保险公司未能举证证明患者未来恢复的可能性，且其功能障碍已持续超过一年，结合权威医疗机构的评估报告，应视为达到“永久不可逆”状态判决支持理赔。这一裁判逻辑同样适用于PML患者。该病本身即为进行性、致残率极高的神经系统变性疾病，多数患者在确诊后6-12个月内出现严重功能衰退甚至死亡。在这种背景下，要求被保险人在生命末期仍提供所谓“稳定期”的功能评估，无异于强人所难。三、如何判断自己是否符合理赔条件如果你或者家人也遭遇类似的情况，想要争取理赔权益，建议从下面这三个维度来自我评估：维度一：医学证据是否完整闭环有无明确的脑组织活检报告，如果有的话，是否由正规医院的神经外科或者病理科开具？若未进行活检，是否有完整的头颅MRI动态影像资料（显示多灶性白质病变）、脑脊液JC病毒DNA检测阳性、典型临床表现（认知障碍、共济失调、偏瘫等），并经三级医院神经科专家会诊确认？所患基础疾病（如HIV、自身免疫病、器官移植后）是否属于公认的免疫缺陷状态？我在处理此类案件时，发现许多客户因畏惧开颅手术而放弃活检，导致初期证据不足。此时可通过收集专家共识、诊疗指南（如中华医学会神经病学分会发布的相关文件）论证“非活检路径”的医学合理性，进而主张保险公司不得以单一检查方式否定整体诊断。维度二：功能障碍是否达到合同约定程度是否有医院康复科或神经内科出具的《日常生活能力评定表》？是否明确记载在六项ADL中有三项及以上需他人协助？有无第三方鉴定机构（像司法鉴定中心这类的）出具的伤残等级报告？是否达到一级或者二级伤残的标准？病情是否处于持续恶化阶段？是否有出院小结、门诊记录显示功能进行性下降？在我代理的一起PML理赔案中，保险公司起初以“患者还能短距离行走”为由拒赔。我们调取了近半年的门诊日志，发现其步行距离从最初50米逐步缩短至仅能在床边站立，辅以视频记录和家属陈述，最终，说服法院认定其已丧失“移动”能力构成三项ADL受限。维度三：程序履行是否到位是否在出险后及时通知保险公司？有无书面报案记录？

提交的理赔材料是否齐全？是否包含原始病历、检查报告、病理切片扫描件、功能评估文件？保险公司有木有在法定的时间段里做出核定？存不存在超了时间还没给回复的情况？根据《保险法》第二十三条，保险人收到理赔请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，最长不得超过三十日。若保险公司无故拖延，除支付保险金外，还应赔偿因此造成的损失（如利息、额外医疗费等）。四、保险公司常见拒赔理由及专业反驳策略在处理数十起重疾险拒赔案的过程中，我发现针对PML这类罕见病，保险公司的拒赔理由虽花样百出，但归纳起来主要有以下四类：拒赔理由一：“未做脑组织活检，不符合确诊标准”反驳观点：此主张未曾考量现代医学的发展，以及个体之间的差异。脑组织活检，虽被视为金标准，不过它属于侵入性操作，具有一定的风险。特别是对于体质较弱、凝血功能异常的患者，医生通常不会轻易提议进行。倘若已经有高度特异的辅助检查，能够支持诊断（例如脑脊液JC病毒PCR呈阳性，且伴有特征性MRI改变），并且已经排除了其他可能的病因，也可算作履行了合理诊断的责任。更重要的是，保险合同并未明确排除其他诊断路径。依据《保险法》第三十条，采用格式条款订立的合同，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。因此不能仅因未做活检就全盘否定理赔资格。拒赔理由二：“目前尚能部分自理，未达到永久不可逆状态”反驳观点：“永久不可逆”不应被机械理解为“完全静止”或“永不变化对于进行性疾病而言，只要医学上普遍认为无法逆转、且当前功能障碍严重影响生活质量，即可认定符合条件。参考《人身保险伤残评定标准》中关于神经系统损伤的规定，许多功能障碍即使处于进展期，只要达到相应评分标准，即视为永久性损害。另外世界卫生组织（WHO）将PML归类为“快速致残性神经系统疾病”，其自然病程致使绝大多数患者最终都会陷入全面失能之境。所以如果保险公司以“暂时还能吃饭” “偶尔能说上话”这类理由拒赔，这属于片面地截取事实，违背了疾病的本质规律。拒赔理由三：“疾病由既往症引起，不属于新发疾病”反驳观点：此说法混淆了“病因”与“疾病本身”。即便PML发生在系统性红斑狼疮等慢性病基础上，只要该并发症在保险合同生效后首次确诊，且不属于条款中明确列明的免责既往症，不应影响理赔。《保险法》第十六条虽说有如实告知的义务规定，但同时还设置了“两年不可抗辩期”，若投保已满两年，即便当初未告知相关病史，保险公司也不能解除合同或者拒绝赔付。况且PML作为免疫抑制治疗的潜在并发症，并非常规体检项目所能预见，要求普通投保人预知此类罕见后果，显然超出合理期待。拒赔理由四：“缺少第三方鉴定报告，无法认定失能程度”反驳观点：此要求是否属于不合理增加举证负担？依据《民事诉讼法》第六十七条，当事人对自己提出的主张有责任提供证据，但保险公司作为专业机构，应主动调查核实情况，不能让消费者“自证”。实际上医院开具的出院记录、护理记录、康复评估单之类都能作为功能障碍的直接证据。若保险公司对此有疑问，应自行委托鉴定，不能将调查的成本叠加给已经处于弱势地位的被保险人。在多地法院判例中，均已确立“医疗机构专业意见优先采信”的原则。例如某地中级法院在一起渐冻症理赔案中明确指出：“被保险人已在三甲医院连续住院治疗两年，日常起居全部依赖陪护，现有病历足以证明其丧失三项以上ADL能力，保险公司未能提出反证，拒赔理由不成立。”五、总结提起进行性多灶性白质脑病，这个名字对很多人而言既陌生又透着沉重感，它不像癌症那样为大众所熟知，也不像心梗那样有明确的急救通道能给人以安心之感，可它确实存在于那些长期与慢性病顽强抗争之人的身边，悄然侵蚀大脑，逐渐剥夺一个人最后的尊严与自由。我们购买重疾险时，本质上是在为这份不确定性买一份安心。我们相信，只要付出保费，当意外来袭时，能有一份安稳的经济保障。但在信息不透明、专业知识存在重重壁垒的领域里，普通人最缺乏的不仅时“到底能不能赔”的简单答案，更需要有人愿意将复杂的规则体系讲解清楚，还原事实的真相，对抗不合理的拒赔套路。如果你正碰到类似的情形，请记住：一份拒赔通知，并意味着终结，是维权的开端，你手中的每一份检查报告、每一回门诊记录、每一段视频影像，都是通向公正的证据。

作者：微信文章