从香港保险投诉局真实索偿案例,学习重疾险投保知识!

因醉鞭名马幌

个案1：沒有披露重要事實

黃女士於2018年11月向某保司投保一份危疾險，並在投保書上申報健康狀況良好。

在保單簽發當日，黃女士主動向保險公司申報，說明其父親於2018年8月期間因肝臟不適入院，並且使用了黃女士的社保卡辦理入院手續，在住院10天，接受了肝臟活檢及其他相關檢查。

黃女士於2023年3月被診斷患上右乳癌，隨後向保險公司提交癌症索償申請。

保險公司在索償調查中，發現黃女士就醫記錄顯示她曾於2017年8月因肝功能異常入院，最終診斷為原發性膽汁性硬化，保險公司以未披露重要事實為理由，拒絕了黃女士的索償申請。

黃女士對保險公司的決定提出上訴，強調她已澄清有關肝病記錄屬於其父親。然而，保險公司維持原有決定。

危疾投保小知識

在投保申請過程中提供準確資料非常重要。投保人提交的資料對保險公司的核保評估影響重大，這些資料有助於保險公司判斷高風險特徵，從而決定應否承保相關風險、釐定保費率和保單條款。如果投保人在保單繕發後發現遺漏了某些重要事實，應主動向保險公司重新申報資料，以便保險公司對保單重新核保。這一步驟或有助避免日後不必要的索賠爭議。

案例中的黃女士主動向保險公司申報相關肝病記錄屬於其父親，並且，黃女士於2022年進行健康檢查時的肝臟超聲波報告，結果顯示正常。因此，保險公司以「沒有披露重要事實」拒絕賠償並不合理。

个案2：沒有披露重要事實

盧女士於2020年向某保險公司投保了一份危疾保險，並在投保申請書上聲明健康狀況良好。然而，盧女士在投保14個月後被診斷左側乳房患有侵襲性導管癌，於是向保險公司提出索償申請。

保險公司在索償調查中，保險公司發現盧女士於投保前一年曾在診所進行健康檢查，當時她的甲狀腺超聲波檢查顯示，雙側甲狀腺業有多個細小、邊界清晰的實質性回聲或囊性結節。醫生建議她進行超聲波引導下的細針抽吸細胞學檢查（FNAC），以進一步評估，並定期接受超聲波檢查，以持續監測。

然而盧女士在投保時未披露這項異常的健康檢查結果，保險公司以未披露重要事實為理由，拒絕了盧女士的索償申請。

危疾投保小知識

一般情況下，涉及未披露重要事實的糾紛，是否能獲得理賠，主要考慮以下幾方面因素：

• 沒有披露的資料是否重要事實，足以影響審慎的承保商決定接受或拒絕承保、或如何釐定保費或保單條款及條件；

• 投保人是否知道的事實

• 投保人是否合理預期應該披露的事實

如果沒有披露的資料屬重要事實，並為投保人所知且合理應該披露，即使該沒有披露的資料與當前疾病無關，保險公司可以沒有披露重要事實為理由拒絕賠償，這是因為沒有披露的資料會影響保險公司作出公平且準確的核保評估。

案例中的的盧女士在投保已知曉甲狀腺結節的存在，並且醫生建議做進一步檢查，屬於投保前「沒有披露重要事實」，保險公司可拒絕賠償。

个案3：已存在疾病

歐陽先生於2015年向某保險公司投保了危疾險，六年後，歐陽先生左上唇出現腫塊，在內地醫院接受治療被診斷為左上唇鱗狀細胞癌，於是，歐陽先生向保險公司提交癌症索償申請。

保險公司在索償調查中，發現歐陽先生唇部腫塊已經存在10年，因此，保險公司根據「已存在病況」的不保事項條款，拒絕了他的危疾索償申請。

歐陽先生澄清，表示該唇部腫塊大約在四年前才首次出現，並提供內地醫院的最新醫療報告，確認該腫塊是於四年前被察覺到。然而，保險公司仍維持拒絕賠償的決定。

危疾投保小知識

有關保單的不保事項條款訂明：若受保人直接或間接由下列任何原因引致傷病，將不能獲得賠償……受保前已存在的疾病，而受保前已存在的疾病是指受保人在保單生效日前已存在的危疾或特定疾病，其徵狀已為受保人知道或按理應知。

從醫學角度來看，唇部腫塊泛指唇部任何異常生長物，可能有多種不同的潛在成因，並非所有唇部腫塊均為癌症，即使歐陽先生的唇部腫塊已存在超過10 年，目前並沒有確實醫學證據顯示該腫塊在保單生效日前已呈現任何惡性癌症的病徵或症狀。

因此，保險公司根據「已存在病況」的不保事項條款拒保，並不合理。

個案4：「多發性硬化症」的定義

胡女士於2018年向某保司投保了一份重疾險，1年後，胡女士因右眼疼痛加上視力下降、模糊及視神經炎症就醫，被診斷患上視神經脊髓炎譜系障礙(NMOSD)。於是，胡女士向保險公司提交危疾索償申請。

保險公司審閱了胡女士的腦部磁力共振檢查報告，報告指出其視神經、腦幹和脊髓並無明確的神經功能缺損病變。根據主診醫生的報告，胡女士曾出現一次嚴重的視神經炎發作，並被診斷為NMOSD。此病況屬多發性硬化症的一種變異，其特徵包括脊髓炎、視神經炎及腦幹脫髓鞘發作。由於胡女士的情況未能符合保單內對「多發性硬化症」定義的所有診斷標準，保險公司因此拒絕了她的危疾索償。

危疾投保小知識

有關危疾保障訂明，"多發性硬化症"是指經腦神經專科註冊醫生作出無可置疑之診斷為多發性硬化症，並確定下列各項：

• 有關神經束支(白質)的病徵，包括視神經、腦幹和脊髓而引致可明確界定的神經機能缺損；

• 多次不連續不同位置的病灶；及

• 對上述的病徵或神經系統的缺損有詳細的病歷記錄，包括病情變壞及復原的病史。

綜合現有資料，並無醫療證據顯示胡女士出現影響視神經、腦幹和脊髓的明確神經機能缺損病變，也沒有詳細紀錄證明她曾出現上述病狀的病史。因此，胡女士不符合「多發性硬化症」的診斷標準。

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