素豪法评 | 人身意外险,投保人与保险人的认知鸿沟

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生活充满不确定性，意外总是在不经意间降临，人身意外险正是为了应对这些不可预见的风险设立的。在许多人的认知里，人身意外险是似乎是万能的，觉得发生任何“意外”，都能得到保险理赔。实际上，由于社会事件的多样性、保险合同条款的复杂性、以及文字解读的多重性，在很多时候这种看似完美的所谓保障会陷入困境。

在处理实际案件的过程中，我们发现，保险业务员、投保人和保险公司对于这个普通的保险险种在认知上有着巨大的鸿沟。本文将为你揭示那些你所认知的意外险的误区。

PART 1保险业务员告诉你的保额与你理解的保额是一回事吗？

保险业务员说：给你保了50万元的人身意外险，是指发生意外事故能理赔50万吗？

李先生为家人购买了一份家庭成员意外伤害保险，保额为每人50万元，并附加了保额为5万元的住院医疗保险。后李先生的母亲因不慎摔伤，致左腿骨折，并住院治疗，花费医疗费近3万元。李先生随即向保险公司索赔。保险公司审核资料后，最终决定赔付伤残保险金5万元和2.3万余元的住院费用。李先生对此甚为不解。他认为，他母亲实际住院费用高达3万元，且保单上明确住院费用保额为5万元，因此保险公司应全额赔付医疗费。而且，意外险的保额为每人50万元，结果却只能赔偿5万，与其预期大相径庭。

为什么有如此之大的偏差呢？首先我们需要明白，保额是投保时投保人与保险人约定的最高赔偿限额，并不是发生保险事故时投保人一定能获得的赔偿金额。由于保险业务员在推销保险业务时往往没有向投保人解释清楚，只告诉你保额是多少，许多人在投保时就简单地将保额理解成发生保险事故可获得的理赔金额。实际上，人身意外险的保额因保险类型、事故类型及合同条款的差异，实际赔付金额与保额往往存在着差异。以上述案例为例，李先生购买的意外伤害险中，对死亡身故、伤残的赔付有着不同的限额。该险种的意外身故保险金赔付金额为50万元，意外伤残则按照保险条款所约定的伤残标准按照比例赔付。李先生母亲的伤情按照保险公司的审核，构成合同约定的10级伤残，故赔付了保额的10%。对于医疗费，理赔时保险公司扣除了保险合同约定的10%的免赔额，并扣除了合同约定的不承担保险责任的费用，故虽然保额有5万元，实际医疗费也没有超过保额，但是仍然理赔不足。所以，在购买意外险时，不能只关注保额，需要详细了解该保险的保险类型、确认理赔限额、免赔额、赔付比例等具体情况，以免出现理解偏差。

PART 2保险公司说的“意外”与你认为的“意外”是一回事吗？

还是先看一个案例：

某公司为员工购买了团体人身意外伤害险。某日，该公司员工张某在员工宿舍睡觉的过程中不幸去世,医院出具的死亡证明书上载明“猝死”。家属在处理完后事后向保险公司索赔，却被保险公司以不属于意外伤害而拒赔。对此，家属十分不满，起诉了保险公司。后在法院的调解下以保险公司部分赔付保险金的方式和解。

为什么家属认为显然就是意外死亡，而保险公司却拒赔呢？

保险条款把意外伤害严格定义为“外来的、突发的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。这显然和普通人认知不尽相同。保险公司根据实践中的争议情况，不断完善保险条款，还在保险条款中将“猝死”明确排除在意外伤害之列。由于保险合同的复杂性、专业性，投保人在投保时几乎都不会去仔细研读保险条款，主要是根据保险业务员的介绍来判断是否购买。保险业务员在推荐保险时大都不会详细讲解保险免赔的条款，这就导致了投保人和保险人有了较大的信息差，投保人对保险的保障情况认识不足。

当然，并不是保险条款所排除的情况就一定不能得到理赔。以“猝死”为例，在法院的判决中是有大量案件判决保险公司赔付的。之所以出现这种情况，就是因为“猝死”只是一种现象，并非死亡的原因，也不是一种疾病，案件能否胜诉往往取决于双方的举证程度和对保险条款的效力的判断。例如，在同样是“猝死”的案件中，就有因举证了生前长期加班工作和近期体检报告、同住人的证人证言等证据而获得全额赔偿的案例。

PART 3能用人身意外险代替工伤保险吗？

当然不能。在实践中，确实有一些小企业没有为员工缴纳社保，导致员工没有工伤保险，就通过购买团体意外险来代替。在发生工伤事故后，企业通过申请意外险的保险金来填补工伤赔偿的缺口。但这是个不合法且风险极高的做法。

首先，缴纳社保是企业的法定责任，未缴纳社保不但员工工伤得不到应有的赔付，企业还可能面临行政处罚、劳动合同纠纷等衍生问题。

其次，团体意外险的受益人并不是缴纳保险金的企业，发生保险事故的保险金受益人应该是被保险人，也就是员工。员工获得该保险金赔付与企业应承担的工伤赔偿责任并没有关系。在获得保险理赔后，员工仍然可以要求企业承担工伤赔偿的责任。

所以，企业用意外险代替工伤保险只有在员工认识错误时才奏效，一旦员工了解了实际情况，企业依然要面临承担工伤赔偿的责任，意外险就变成了员工的额外福利。

PART 4那些常见的人身意外险理赔争议

（一）保险条款写清楚的免责，就一定不能赔付吗？

    当然不是。由于保险合同的特殊性，保险条款的复杂性和专业性，法律对于保险合同中的免责条款，规定了保险人的提示与说明义务。保险人不能举证证明尽到该义务的，免责条款面临被认定无效的风险，此时援引该条款免责就不能得到法院支持。另外，对于保险条款的理解，若存在不同解释时，投保人可以主张对自己有利的解释，法院也会综合全案判断保险人的拒赔是否成立。

（二）“未如实告知职业状况”，保险公司就可以拒赔吗？

在许多综合意外险投保时，保险人都会让投保人填写有关职业信息、病史等投保人的基本情况。很多投保人并不在意也不明白其用意。实际上这些信息也就可能成为保险人拒赔的依据。如果你从事的是一些具有高风险的职业或有重大疾病史，的确会影响到保险人的承保意愿或保险费率。所以，投保时未如实告知确实会存在拒赔的风险。但判断是否如实告知，很多时候又取决于保险人的问题设置或询问方式，往往会引起争议。例如，问题是你的职业是什么？但未涉及你是否有兼职，或兼职为何种职业？你却因偶尔从事高风险的兼职发生意外事故，保险人是否能拒赔呢？其实，法院审理这类案件时，会从如实告知义务的界限和免责条款的效力多个维度去考虑，保险人不一定真的能拒赔。

（三）工伤构成伤残，保险人却不赔残疾保险金，合理吗？

实际上，我国法律体系中关于残疾等级的鉴定有不同的体系，人身损害和工伤适用的是不同的鉴定标准，鉴定结果有较大差别。而在意外险的保险合同中，关于伤残等级的判定没有采用这两个的任何一个，其适用的是保险行业协会自定的标准。所以，用其他标准鉴定出的残疾等级与保险理赔确定的残疾等级往往并不一致，这就导致了争议。鉴于保险合同对于适用的标准有明确约定，如果保险人能充分证明其尽到了法定的提示说明义务，一般是没有问题的。但一旦保险人不能充分举证，被保险人有证据证明残疾等级，就面临需要向被保险人赔付残疾赔偿金的风险。

（四）“180天”条款合理吗？

许多意外险的合同都存在“180天”条款，其基本内容为：自意外伤害发生之日起180日内因意外伤害身故或残疾的，保险人按照约定给付身故保险金或残疾保险金。但事情往往是复杂的。如果被保险人因交通事故受伤入院治疗，在第181天死亡，就无法获得保险金吗？发生此类争议时，法院往往会从“提示与说明”、“近因原则”、“合同条款的解释”、“保险合同的目的”等多个角度去审视该合同条款的效力，在意外身故或残疾没有其他介入因素时，仍然有获得保险金的可能。

（五）死因不明，保险人能拒赔吗？

类似坠楼、坠崖、溺水这类最终也没有查清经过及原因的死亡事故，保险人往往就直接拒赔，理由就是不属于意外伤害。是否真的就能不赔付保险金呢？不一定。在发生此类争议时，投保人一方应该做的是穷尽一切可能提供初步证据，例如公安机关的证明、医疗机构的记录、目击证人证言、事故发生前的生活日常证据等，以此证明保险事故的发生及其性质。因受害人已经死亡，家属往往难以提供意外发生过程的直接证据，法院往往会相对降低证明程度的要求。只要投保任提供的证据能够初步形成完整的证据链，证明意外发生的可能性比较高，在保险人没有相反证据的情况下，依然有较大的获赔几率。

除上述争议外，因保险合同将“过敏引起的疾病、高原反应、中暑、细菌或病毒及其他病原体导致的感染”都排除在意外伤害之列，还把 “潜水、热气球运动、攀岩、探险、武术比赛、赛车、赛马”等高风险的运动均作为了免除责任的事项，导致相关的保险事故都极易产生保险理赔争议。总的来说，处理这些争议，需要厘清争议的本质，找对突破的方向，充分搜集证据，才能获得好的结果。

PART 5投保意外险要注意什么？

既然意外险有这么多“坑”，那我们投保时要注意哪些问题呢？

1、不要只关注高保额，要关注实际如何理赔。投保人投保时要核实该保险是否存在免赔额、是否存在赔付比例、了解赔付的计算方式等细节问题。

2、不要只听业务员讲什么，要看保险合同写了什么。虽然都是意外险，不同的险种对于保险人的责任限制、免责事项的约定是不一样的，投保人要结合自己的风险去选择，要注意有些保险有职业类别限制条款和年龄限制条款。

3、询问扩展责任，合理叠加附加险。投保人应结合意外险的责任限制，根据自身需求添加猝死保障、高风险运动保障、住院津贴、医保外费用保障等特殊保障。

4、发生保险事故要及时报案，尽可能完整地保留证据。

5、发生理赔争议时要及时寻求专业人员的帮助，有针对性的组织证据，合理维权。

本文作者



牟联章 律师

权益合伙人



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