百万医疗最常见的理赔纠纷

哈哈SE7

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这篇文章来自一位客户的咨询????



为了方便理解，我们就管客户的妈妈叫李阿姨。
这个保险是李阿姨2021年购买的，名字叫【xx医疗保险】，至今已经连续投保四年，理赔过住院费用，但门诊几乎没有报销，所以李阿姨家人认为保险是骗人的。


李阿姨的保单截图
李阿姨家人的认知有问题吗？没有。
保险公司骗人了吗？也没有。
这种最常见的“我买了医疗险，但看病不报销”的理赔纠纷，来源于消费者和保险公司对保障范围的认知差异。
消费者更常用的是国家医保，医保是报销门诊费用的，所以在看到医疗保险这四个字的时候，我们会下意识认为它也应该报销门诊费用，但保险合同不是这样约定的。
这其中有保险公司和代理人的故意引导吗？我们无从得知。
但没关系，我可以告诉你商业医疗保险的保障范围，以及为什么大部分门诊费用都不报销。
02
目前市面上的商业医疗保险主要分为三种：普通医疗（也叫百万医疗）、中端医疗、高端医疗，名字上没有写版本的一律按最便宜的百万医疗处理。
以大都会的普通医疗保险（商品名：都会天使2020）为例。



小字部分清稀的标注了【保障范围涵盖住院治疗、门诊手术、特殊门诊和住院前7天及出院后30天门急诊治疗】。
李阿姨的医疗保险报销了她的部分住院费用、部分门诊费用，这也是我说保险公司没骗人的原因。
记住这个选保险原则：海报随便看，名字简单看，小字仔细看。
常去医院的人都知道，去医院看病是很复杂的。
不仅医生有主治医师、主任医师、专家，手术有门诊手术、日间手术、住院手术，病房还有有普通病房、特需病房、VIP病房、国际病房之分。
普通人看不懂这些非常合理，找常去医院的人就行了。谁常去医院？卖保险的。
这也是我常说的，专业的事交给专业的人。每个人都靠自己的专业、特长赚钱，进行等价交换，社会才能运转起来。
中端医疗和高端医疗无非就是在百万医疗的基础上，用更多的保费换取更多的保障，这是保险精算定价逻辑。
比如，中端医疗可以报销特需病房、VIP病房、国际病房费用，高端医疗，保障的范围就更广泛、更高端。




普通医疗、中端医疗、高端医疗对比图
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全世界范围内，最好的医疗保险就是中国的医保。


举个例子
城镇职工医保的免赔额仅有1300～1800，在免赔额之上，在医保范围内里，报销比例高达70～95%；城乡居民的起付线和报销比例要低一些，同时保费和封顶也低。
好的门诊保障，也是用真金白银买的。以我自己为例，北京市灵活就业个人的最低月医保缴纳费用是584.92元，一年就是7019元。


我的医保缴费记录
放到百万医疗上，这个钱够10个我参保，撬动的保障是400万。
最次最次，百万医疗可以让你的住院/特殊门诊/门诊手术等相对大额的年度支出，控制在5千以内。
这就是百万医疗该人手一个的原因，这也是百万医疗不报销大部分普通门诊费用的原因：保费低，报不起。
对李阿姨来讲，有一个好消息。
上个月李阿姨住院进行颈椎手术，她的商业医疗保险报销了1万多，最终自费费用1千+。



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作者：微信文章