老款的百万医疗,未按照合同约定院外购药赔不赔?

塞翁364

事先声明，今天的案例讨论的是老款的百万医疗产品。目前市面上畅销的主流百万医疗都已升级，基本上都有高达上百万的外购药品保险责任以及其他相关的升级责任，不在今天的讨论范围。产品虽老，但案例依然具有启发意义，尤其是关于“免责条款的提示说明义务”是否履行，“合理且必要的医疗费用”的标准认定，对我们购买保险，保护权利都有莫大的帮助。

基本案情

2022年1月29日，张三购买了一份长期百万医疗，基本保险金额为100万；每日津贴金额为1000元/日，保险期间为15年，交费方式为按年（15次交清），首期保险费为470元，保险期间为2022年1月29日至2037年1月28日。

出险情况

2023年6月1日，张三被诊断为子宫内膜透明细胞癌IIIC，治疗意见为TC+安可达治疗，定期复查血常规。

2023年6月4日至12日，张三住院8天，出院诊断为：子宫内膜恶性肿瘤、子宫内膜恶性肿瘤子宫内膜透明细胞癌IIIC期术后。

住院期间，张三共产生医疗费用10,788.39元，医保统筹基金支付5293.61元，个人自费支付5494.78元。

另外，张三根据医生建议，在院外购买贝伐珠单抗注射液（安可达）6支，合计60828元。

理赔情况

保险公司对住院医疗费用进行了赔付，但认为院外购药的60828元支出不符合合同约定，未在指定医疗机构购买，没有进行赔付。

争议焦点

院外购买的药物的费用是否应当理赔以及理赔的比例如何确定。

审判情况

一审法院

张三所患疾病为恶性肿瘤，属于合同约定的重大疾病。保险责任中的门诊恶性肿瘤治疗费包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。张三出具的《处方笺》、《院外特殊药物使用证明》证实，张三治疗疾病所需的贝伐单抗注射液（安可达）无法在院内购买，作为救命药，允许患者在院外购买成为唯一选择，此种情况不仅符合双方在保单条款所约定的“合理且必要的”的所有条件，并且对此进行保险理赔本质上并未加重保险公司的责任，故保险公司应当承担支付相应保险金的责任。

张三有基本医保，应按照参加医保的情形进行理赔。即张三所购的60828元靶向药物贝伐单抗注射液（安可达）应全额理赔。

一审最终判决保险公司赔付医疗费用保险金60828元。

二审法院

《民法典》第四百九十六条第二款规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

何谓履行了提示或者说明义务，通常应以普通人的知识和社会经验进行判断。

本案中，保险公司认为以张三未依照保险合同约定在指定医疗机构购药为由主张免赔，应当由其举证证明其对该免责条款已经履行提示或者说明义务，但保险公司提交的证据不足以证明，其已对针对恶性肿瘤治疗必需的靶向药院外购药等特殊情形作出提示。

其次，根据张三提交的《处方笺》、《院外特殊药物使用证明》等证据可以证实，张三所患子宫内膜癌属于合同约定的重大疾病，其治疗所需的贝伐单抗注射液（安可达），在医院内无法购买而被迫院外购药，该药物是专门用于治疗恶性肿瘤的特定药物，符合保险合同所述“合理且必要”的认定标准。同时，保险合同条款中“门诊恶性肿瘤治疗费”中也明确载明包含肿瘤靶向疗法治疗费用，张三的院外购药行为属于肿瘤靶向疗法范畴，并未超出合同约定内容。

综上，保险合同中“未在指定医疗机构购药”的免责条款与保险合同中的责任条款内容自相矛盾，根据相关法律规定，应作出不利于提供格式条款一方当事人的解释，故张三提出该免责条款不成为合同内容的抗辩理由，符合法律规定，本院予以支持。

另外，张三所购靶向药虽系院外购买，但该费用属于治疗恶性肿瘤的合理且必要费用，且张三已参加基本医疗保险，其主张的费用均发生在医保报销后。贝伐单抗注射液（安可达）虽然属于XX省医保“双通道”药品目录中规定的可报销药品，但医保限定支付范围栏空白，张三因患子宫内膜癌需使贝伐珠单抗药物进行靶向治疗，经张三向医院以及医保部门咨询，均被告知不符合报销条件。

在此情形下，按照保险合同整体逻辑理解，购买贝伐珠单抗注射液（安可达）是为接受治疗而产生的必要支出，属于是“合理且必要”的医疗费用，即便是院外产生，也应纳入理赔范畴。保险公司主张该靶向药物属于医保双通道可以报销的范围，但未提供张三怠于行使权利的证据，且与常理不符，本院不予采信。

判决情况

1、一审判决

保险公司赔付医疗费用保险金（院外购药费用）60828元。

2、二审判决

维持原判，驳回上诉。

总结一下

合同约定或许是冰冷的，法律却是温热的。

无论如何，法律终将为你带来些许暖意。

以上。



声明：

1、本公众号所有案例均是真实案例，为保护隐私，案例所涉当事人化名张三；

2、案例来源于中国裁判文书网，案例号（2025）湘11民终2297号；

3、本文仅根据实际诉讼案例客观分析保险产品，并不代表对相应保险公司和保险产品的负面评价。

作者：微信文章