百万医疗如何真正拥有百万保障

心随674

百万医疗本来不就应该是百万保障嘛？

难道有坑？

其实不然，坑倒是没有，但在一些特殊情况下，的确无法实现百万保障。

百万医疗号称“国民医保”，几乎人手一份。经过多年迭代，各家产品都各有特色。比如保证续保和非保证续保，重疾无免赔额，特定药品报销等等，不一而足。有时候觉得这些所谓的“特色”只是噱头，无足轻重。但一旦遇见，却是万劫不复的深渊。

今天的案例中张三买了百万医疗，最后人走了，却没有等到百万保障，只留下了几十万的账单。根据案情，保险公司的理赔虽有瑕疵，但并不存在根本性的问题。根源在于张三并没有买到最适合自己的百万医疗。

核心争议问题

1、长期头痛没说是否属于未履行如实告知义务？

2、保险期满前住院，期满后才结束治疗出院，期间的医疗费用赔不赔，怎么赔？

3、说好的重疾0免赔额怎么不翼而飞了？

4、院外购买特定药品，不赔合理吗？

基本情况

2023年2月21日，张三购买了一份百万医疗保险，一般医疗保险金300万元；重大疾病医疗保险金保额300万元；特定药品费用医疗保险金保额为200万元。保险期间一年，2023年2月22日至2024年2月21日。

出险情况

第一次：2024年1月18日，张三因病住院治疗，于2024年1月20日出院，出院诊断为颅内占位性病变。病历显示，张三自述“头痛10余年，加重2月余”。

第二次：2024年1月24日，张三再次住院治疗，于2024年2月8日出院，出院诊断为脑恶性肿瘤（左侧丘脑高级别胶质瘤）等，住院医疗费为38428.63元，医保支付12625.28元，自付25684.25元。

第三次：2024年2月21日，张三第三次住院治疗，于2024年5月21日出院，此次住院医疗费为155846.85元，医保支付48504.02元，自付90805.43元。

第四次：2024年6月28日，张三第四次住院治疗，于2024年9月21日去世，此次住院医疗费为103125.98元，医保支付55352.14元，大病保险支付14111.4元，自付33662.44元。

特定药品购买：2024年3月至6月期间，张三家属在院外药店购买盐酸安罗替尼胶囊支出19845元，购买盐酸丙卡巴肼胶囊支出5870元。盐酸安罗替尼胶囊属于保险公司指定药品清单中的药品。

医院情况说明：2024年11月，医院神经肿瘤科出具《安罗替尼使用说明》一份，载明张三因无法接受替莫唑胺的副作用，建议进行安罗替尼药物治疗，因本院无此药，建议于院外购买药后口服治疗。

理赔情况

2024年7月，保险公司赔付一般医疗保险金55952.72元。

审判情况

1、长期头痛没说是否属于未履行如实告知义务？

因为张三首次看病时在病例中自述“头痛10余年，加重2月余”，保险公司认为张三在投保时隐瞒病情，未履行如实告知义务，依法不应理赔。

一审法院认为张三对于头痛的自述是基于个人感受的真实描述，且头痛是一种非常常见的症状，可以由多种原因引起，在没有专业医学知识的情况下，张三无法预见头痛可能与脑部肿瘤有关。因此，在没有其他证据的情况下，仅仅依赖张三在就诊时的一次自述是无法认定张三存在隐瞒病情的情形，因此，驳回保险公司的该项主张。

2、保险期满前住院，期满后没有结束治疗，期间的医疗费用赔不赔，怎么赔？

一审法院认定

首先，张三第二次住院在保险期限内，产生的医疗费25,684.25元应由保险公司承担。

其次，张三第三次住院期间为2024年2月21日-2024年5月21。百万医疗保险2024年2月22日届满，出院时已超期大概3个月。

根据保险合同约定，如治疗过程中保险期间届满，保险公司仍需承担因本次住院发生的、最长不超过保险期间届满后30日内的住院医疗费用。即保险公司应承担2024年2月21日至2024年3月22日期间的住院医疗费。

由于根据双方提交的证据无法将上述期间的医疗费从张三相应的医疗费中予以剥离，且保险公司按照时间占比进行计算赔付，相应的医疗费为30,268.48元（90,805.43元×1/3）。

最后，张三第四次住院的医疗费用，因没有发生在保险期限内，也不在保险条款约定的保险期间届满后三十日之内，保险公司不应承担赔付责任。

虽然，张三家属认为保险公司仅赔付保险期间及延展30日内的医疗费的条款属于免责条款，而保险公司未履行明确说明义务，该条款不产生效力。一审法院认为该条款并非免责条款而是保险责任条款中的责任延续条款且保险期限在保险单中已经明确载明，因此，张三家属的该项主张依法不予支持。

二审法院认定

二审中，双方的争议焦点也是该条款是否属于免责条款，法院说理如下：

首先，保险公司已赔付55,952.72元，未免除其依法应承担的义务。其次，张三家属对保险公司的赔付结果不服，已依法向人民法院提起诉讼，未排除其作为张三继承人依法享有的权利。因此，该条款内容不符合法律规定的免责条款要件，不属于案涉保险合同的免责条款。一审中，保险公司也提交了张三投保时的视频，亦能证明保险公司已履行相应的提示和明确说明义务。

3、说好的重疾无免赔额怎么不翼而飞了？

这一点应该是本案中保险公司最应该批评的地方了。

法院认为，保险合同约定一般医疗保险免赔额为人民币1万元，重大疾病医疗保险金免赔额为人民币0元，本案中张三疾病属于重大疾病，免赔额应为0元。但是，保险公司却不知何故扣除了1万元免赔额。好在法院在判决中纠正了这一点。

4、院外购买特定药品，不赔合理吗？

本案中，张三在院外购买药品，这并不符合合同约定的药品购买流程。但是张三家属提供了医生建议其院外购买药品的证据。另外，该药品是保险公司指定药品清单的药物，根据保险合同约定，张三购买该药支出的19,845元属于保险公司应当赔付的特定药品费用范围。

虽然购买流程并不符合合同约定，保险公司认为不应赔付，但法院认为不能只看表象，要结合条款和法律分析问题本质。

法院认为，特定药品的购买流程直接影响到理赔结果，属于免责条款，保险人应对此尽到提示和明确说明义务。本案中，保险公司并未举证证明其尽到提示和明确说明义务，因此，即使张三并未按照合同约定的流程购买该药品，保险公司亦应当承担理赔责任。

对于另外购买的盐酸丙卡巴肼胶囊，因没有医生开具的处方单及用药证明，也不在保险公司指定的药品清单内，无法证明其用药的正当性、合理性和必要性，因此，依法不应赔付。

判决情况

1、一审判决

保险公司应向张三支付保险金75,797.72元（25,684.25元+30,268.47元+19,845元），因保险公司已经赔付55,952.72元，其应当向张三再另行赔付19,845元。

2、二审判决

维持原判，驳回上诉。

一点说明

本案中，张三一共支付医疗费32.3万，医保支付（含大病）13.1万，保险公司最终赔付7.6万（通过诉讼争取回来了2万）。即便如此，最终的自付金额也超过了11万。

事后分析，之所以百万医疗最终没有实现百万保障，错不在保险公司，合适的产品才是关键所在。如果产品拥有保证续保的”噱头“，那么就是另外的结果了。

买不买百万医疗是一回事，懂不懂百万医疗是另一回事。看似无足轻重的细节，背后却是万劫不复的深渊。

每一个你所认为的“噱头”都是有意义的，因为“噱头”的背后是飘忽不定但又客观存在的“概率”。



声明：

1、本公众号所有案例均是真实案例，为保护隐私，案例所涉当事人化名张三；

2、案例来源于中国裁判文书网，案例号（2025）兵01民终375号；

3、本文仅根据实际诉讼案例客观分析保险产品，并不代表对相应保险公司和保险产品的负面评价。

作者：微信文章