买同款意外险,治疗花了1500,一个赔300,一个赔3000?盘点意外险理赔注意事项

唰唰冷呵映

8月份，处理了两个客户的意外险理赔事项。两位客户治疗周期都是近2个月，花费大概都在1500元附近。但结果，一位客户只赔到了300块，另一位赔了3000多，相差10倍！！！同产品，同符合理赔条件的意外事故，但理赔金额相差甚远。
借此讲讲意外险理赔的注意事项。

原创第164篇客户A，6月初打羽毛球时不慎拉伤，前往医院做了磁共振，临床初步诊断是神经损伤，医生建议观察就行。没有报案，也没当回事。7月初，感觉依旧疼痛，再次前往检查。医生开了止痛药和跌打损伤药膏。7月中旬，疼痛感并未消失，尝试中医和理疗。7月24日，想到自己曾经买了意外险联系我。

紧急协助客户报案，整理材料时发现，客户首诊病历主诉并未写明“打羽毛球时拉伤”。

首次门诊病历描述同时，保险要求是48小时内报案。
无疑这将是一次比较困难的理赔。

微信同客户反馈理赔预期这里科普下：非职业运动员比赛，导致的运动拉伤，属于意外事故，意外险是能赔付的。最终的理赔结果，经过反复拉锯，在8月20号搞定赔付。去掉特需门诊、康复相关的费用后，符合保险责任的费用大概500元左右。最后，因为原因无法证明，协议赔付300元。

保险公司出具的理赔协议


客户B，7月末不慎滑倒。摔倒紧急处理后，马上联系我，我协助客户完成报案。

客户微信告知我出险并告知就诊须知，需要前往二级以上公立医院，需要向医生讲明事故原因，并打印相关材料。

首诊的门诊病历（截取）初次检查后，确诊“尾椎骨骨折”，开了药，卧床静养，定期随访。8月29日，复查基本没问题，医生又开了点药，并嘱咐后续无症状可以不用来了。至此，收集完客户的理赔材料。发现小程序无法上传，最后一通电话协助客户完成了理赔。

过程协助虽然过程耽搁了一点时间，好在结果最后还是满意的。

理赔结案
从两个同产品，同费用，不同赔付的案例里，总结下意外险理赔的要点。排在第一位的是——及时报案！
黄金时间： 发生意外后，应尽快（通常要求48小时内）向保险公司报案。可以通过客服电话、官方APP、微信公众号等渠道。

报案目的： 让保险公司第一时间知情并备案，他们会告诉你需要准备哪些材料，以及后续流程，避免因延迟报案导致责任认定困难。

第二，就诊医院和治疗方式的选择
医院限制： 通常要求是二级及以上公立医院普通部。去私立医院或不符合等级的医院可能无法理赔。

另外，大部分的产品，护具、理疗、中医治疗也无法理赔。

报销范围和比例： 意外医疗险要看是否限制社保用药范围。如果“不限社保”，则自费药、进口药也能报，更好。了解免赔额（例如100元免赔）和报销比例（例如100%报销）。
如果在意是否理赔，需要关注保障赔付范围。大部分的产品，护具、理疗、中医治疗也无法理赔。

第三，医院病历需要自证意外就医时，一定要向医生清楚说明受伤的原因是“意外”，让医生在病历上准确记载。例如：“楼梯摔倒”、“车祸撞伤”、“被重物砸伤”等。避免使用“旧伤复发”、“多年腰痛”等可能引发争议的描述。

第四，按照理赔要求提交资料
门（急）诊病历、检查报告（DR、CT）、住院病案、诊断证明、费用清单和发票都要妥善。

此外，通用的材料包括理赔申请书（大部分为电子版，填完自动生成）、投被保险人身份证明（身份证、户口本）、关系证明（户口本、出生证明）、银行卡（用于接收赔款）。

一些大额或交通事故，还需要提供意外事故证明。

如交通事故需提供交警出具的《道路交通事故认定书》；工伤事故需单位出具证明；被打伤需提供派出所的证明等。这是证明“意外”性质的关键文件。

如果是意外伤残：还需要提供保险公司认可的鉴定机构出具的《伤残鉴定报告》。

意外身故， 需要提供死亡证明、户籍注销证明，以及受益人关系证明和身份证明。

对于金额较大或有疑点的案件，保险公司会进行调查，如实配合即可。提供必要信息。


意外险不同于一般产品，首先要自证意外。哪些情况属于意外，哪些情况不属于意外？需要如何证明是意外，这些都很重要。理赔上需要关注细节，需要材料充分，需要有理有据。最后，作为客户和保险公司之间沟通的桥梁也很重要。遇到需要商量的，也考验服务人员对条款的把握，对赔付规则的经验。保险的应赔尽赔，往往都在细节里。

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