百万医疗拒赔12条拒赔真相!这一篇就够了 理赔不踩坑

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对于百万医疗这个险种而言，无论是买之前，还是买之后，大多数人都无法避免担心一个问题：理赔。

百万医疗现在基本已经成为大家预防疾病风险的刚需，没有总是心里不踏实，担心万一住院需要大额的医疗费用会无力承担，但是很多人买了也同样担心未来理赔可能会存在纠纷。

作为一名保险从业人员，今天从三个角度解析百万医疗的拒赔原因，帮助大家理赔不踩坑，买的放心。

一、理赔纠纷重灾区

二、常见的拒赔理由

三、隐藏拒赔（容易被忽视）

理赔纠纷重灾区

1

未如实做好健康告知

很多人对于买保险有一个致命的误区：想买就能买。实际情况是：保险不是我们想买就能买，尤其是百万医疗和重疾这类保健康的险种，在投保前一定要做好健康告知，说白了，就是我们的身体状况要符合保险公司的投保要求，如果没有做好健康告知，很容易导致拒赔，这也是百万医疗理赔纠纷的重灾区。

在投保百万医疗的时候，明确提示了未如实告知可能存在拒赔的风险：





PS：保险公司是纯纯的盈利机构，当我们的身体已经有一些异常指标想通过保险来转移风险，保险公司也知道我们的风险更高，要么除外要么拒保。

当然了很多人投保百万医疗没有做健康告知或者如实告知，并不是故意的，而是压根不懂，主要有2点原因：

1、大家对于自己的身体是否有异常的判断，大部分人只记得医生或者体检机构口诉的内容：没啥大异常，定期复查，规律作息就行了。绝大部分做过体检的人，其实意识不到自己的报告是有异常指标的，比如做常见的结节，乳腺结节、甲状腺结节、肺结节等，大家潜意识里面认为的不需要做治疗就是没有异常。

2、百万医疗基本都是互联网产品，线上链接可以直接买，这就意味着我们买医疗险像买一件衣服一样简单，填写基本信息支付即可完成投保。比如支付宝的好医保，健康告知是投保的一个环节，但是如果没有专业人士指导我们压根意识不到如何做好健康告知。健康告知在我们眼中可能就是安装一个APP过程中必须勾选的一个选项。

对于百万医疗而言，选择什么产品反而不是最难的，最难的是做好健康告知，我们的体况什么方案是最适合的。

2

不在保障范围内

大家对于保险的印象：这也不赔那也不赔。实际上很多人买了保险，但是根本不清楚买的啥，什么情况可以赔，什么情况不能赔。

我们投保的每一份保单都是以合同的形式明确约定保障范围，以及不赔的情况。

比如百万医疗：解决住院报销，如果是普通门急诊治疗费用则无法报销，除非专门附加了门急诊责任或者单独购买门急诊险；如果是意外或者疾病身故也无法额外获得理赔（如果发生了住院费用正常报销）。

比如意外险：必须是意外导致的才赔，如果是疾病原因产生的治疗费用则无法报销。

比如定期寿险，只有发生身故或者全残的时候才能理赔。

简单来讲，买保险好比如我们购物，想要洗衣服的功能需要买洗衣机，不能买冰箱。区别在于：保险这个品类更复杂，投保前一定要搞清楚保障范围，这样才能买到自己需要的保障，而不是全靠听说。

PS：这里有个小技巧，对于普通消费者而言，看懂保单内容太难了，可以找到自己的保险服务顾问带着过一遍保单条款，基本心里就有数了。

你家的保障责任都清楚吗？欢迎评论区交流

常见的拒赔理由

3

就医范围不符合标准

百万医疗的医院范围会在合同中明确约定：





总结：

1、百万医疗默认的医疗机构：二级及以上公立医院普通部，注意通常不包含港澳台地区；

2、有些百万医疗会扩展民营医院，注意有些是清单内的医院可以报销，也有些是医保定点的二级及以上非公立医院普通部，这两者是有区别的；

3、特需部、国际部、VIP部、诊所、康复中心、护理机构等，基本都不在百万医疗的默认报销范围内，部分百万医疗重疾是可以扩展特需部以及国际部、VIP部；特需部、国际部、VIP部需要单独选择包含的投保计划。

4、海外医院（比如留学或者经常国外出差、定居等）一般是高端医疗可以覆盖海外医疗机构；

不同层级的百万医疗意味着可以享受的医疗自由度以及医疗资源范围，保障越好，保费越贵，按照自己的实际需求配置，适合自己的才是更好的。

4

等待期内出险

市面的百万医疗都有等待期，一般30天，通常保证续保20年的医疗险等待期长达90天。

百万医疗设置等待期的核心目的，是为了预防带病投保，从而保障保险公司的稳健经营和绝大多数健康投保人的公平利益。

如果我们能预言，那生病前30天买百万医疗最划算，当然保险公司也不傻反而很精明，等待期就是预防我们知道需要住院的时候才买保险，毕竟谁也不会拿自己的健康冒险，治病优先。




5

未超过免赔额

百万医疗的免赔额，说白了就是需要我们自己承担的医疗费用的额度，超过这个额度的部分，保险公司才报销。

百万医疗的额度有0元、5000元、1万、1.5万、2万等不同的选择。

以1万免赔额为例，假如年度累计自费住院金额（医保报销后自费住院金额）低于1万元，那么报销金额为0；超过1万元的部分保司报销（自费住院金额扣除免赔额1万以后的金额保司报销）；

如果免赔额为0元，那么自费住院部分责任内保司全额报销。

百万医疗设置免赔额主要是基于保险的基本原理：保障大风险，自留小风险。免赔额越低，理赔的门槛也越低，保费也越贵，我们可以根据对医疗的需求自由选择免赔额度。

6

未用医保报销

大部分人投保百万医疗的时候都会选择有医保的版本，保费会划算很多。

如下以众安尊享e生2025的电子保单为例，特别约定明确写明了如果以社保身份投保，但是实际发生住院时未用医保结算，则只报销60%



隐藏拒赔（容易被忽视）

7

既往症

百万医疗符合健康告知的要求，投保前做好健康告知是不是就万事大吉了？

比如健康告知问询：过去 2 年内是否曾手术、住院?

那如果是3年前做过手术或者住过院，是不是就可以不用告知？是不是就可以赔？

并不是！

首先，在合同条款中会明确约定关于既往症免责不在保障范围内，这个很容易被大家所忽视。

其次，不触发2年内住院手术的告知，并不意味着未促发其他健告问询项。

如下，以众安尊享e生2025条款为例，关于免责条款截取部分的表述，以及关于既往症的定义，详细以保单为准：





8

免责条款

百万医疗都有免责条款，免责条款就是白纸黑纸写进合同的不赔的情形：

比如违法犯罪；

比如先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

比如生娃、整容、牙科治疗、近视眼治疗等；

从事高风险运动，比如滑雪、跳伞等；

9

院外药无医生处方

涉及院外药条款明确约定需要专科医生开处方，如下条款所示：



但是在DRG改革的医疗背景下，实践中可能会遇到需要院外购药，但是医生没有开处方的权限，这些在网络上是有看到相关消息的，无医生处方的院外药也无法理赔。

10

涉及第三方责任

如果因为第三方的责任（比如交通事故）导致的住院，住院期间发生的住院费用医保无法报销，那这种会触发未用医保报销，商业百万医疗赔付比例为60%的约定，无法100%报销；

如下是关于涉及第三方责任医保不报销的规定：



那这里有没有可以灵活操作的方法呢？欢迎留言交流

11

就诊时的不当措辞

如果我们有投保商业医疗险，在医院就诊的时候一定关注医生写在病历上的措辞是否恰当，避免出现与投保前健康异常相关的，模糊的或者非必要的描述，比如旧疾复发、多年前已这样了、好多年了等。

其次，还要关注病历写的是否属实，是否是自己的情况。同事就遇到过就医时医生套用前一个患者的病历修改，忘记删除前一个患者的情况。（幸好及时发现并马上找医生修改了）

PS：如果就医的时候发现病例写错了，一定要马上找医生修改，一般到第2天错误的病历也没法修改了，有时候医生愿意给我们开证明，保司也不一定认。

12

代刷医保卡

首先，代刷医保卡本身就是违法行为，对个人的影响就是留下“病史污点”，代刷医保卡需要虚构看病记录，医院或者药房等会在你的医保档案里录入虚假的诊断信息，比如高血压，糖尿病，心脏病甚至癌症等。很可能导致我们在投保百万医疗的时候被除外或者拒保。



如果我们在投保百万医疗的时候遗漏或者忘记了这种情况，但是实际上已经留下了记录，未来很容易产生理赔的纠纷。

注意：

1、代刷医保卡和医保个人家庭账户共济不是一个性质，医保共济的本质是家人之间可以共用账户里面的钱，但是医保卡是不能共用的；

2、医保共济账户有严格的使用范围，且要提前办好相关手续。



除了以上拒赔的理由外，你是否还遇到其他的呢？欢迎评论区留言交流



最后，百万医疗还值得买吗？

百万医疗说白了就是我们转移大额医疗费用的一个工具，优点很明显，高杠杆。

预算多一些的话，可以花小钱买到更好的医疗资源，这个对于大部分的普通人而言，真需要的时候花钱都不一定能解决。

百万医疗无论是免责条款、免赔额、医院范围的要求，以及上述不赔的情形，从一定程度上而言，也是为了合理定价，降低保险费率，让产品更“普惠”。

百万医疗的核心原则是保障无法承担的，灾难性的财务损失。毕竟羊毛出在羊身上，报销的范围越广，我们需要付出的成本就越高，也避免因为有百万医疗而过度医疗，甚至造成医疗资源的浪费。

所以，百万医疗非常值得买！

买之前一定要搞清楚保障范围，哪些情况不赔，哪些会影响理赔，做到心里有数，遇事不慌。

你是否正因为百万医疗的理赔而烦恼呢？欢迎评论区留言，也许可以给你一些帮助和建议



我是珊珊     湖北襄阳人在深圳

标签：家庭终身保险管家/大童保险高级DRM风险管理师/大童特级数字化顾问/美国百万圆桌MDRT会员

职业信仰：为客户创造价值、服务有缘人

职业目标：为客户创造持久、从容、安宁的美好生活，共同守护每一个小小的家庭



十

月

顺

遂

END 2025.10.28 第17篇



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作者：微信文章