意外险常见6大拒赔理由,你踩坑了吗?

执着等待等wc

停售期过后这两周，一边在给客户做售后服务，一边在做点筑基的工作，盘点产品，写写文章，颇有点老农种地的感觉。

上周刚写完学平险，这周来写一写意外险。

神兽开学了，学平险要买吗？【2025年9月】

对于这种百来块的产品，为什么要费功夫研究并且输出呢？

一方面是因为我发现在展业过程中，沉淀好的文字，关键时刻总能发挥大作用；

另一方面销售的专业不是看销量，而是体现在售前售中售后各个环节。

而意外险恰恰是那种容易买，但不见得容易赔的类型。

一份寿险合同只有薄薄的10页，而一份意外险合同却有50页，其复杂度可见一斑，它的售后难度可比百万千万保费的寿险难多。

今天就盘一盘，意外险常见的漏赔拒赔理由，希望大家都能买得对，未来也能赔得对。

1

小意外漏赔时常发生。

在姣姐这买过意外险的客户，在每年续保的时候我都会问一下：过去一年有没有发生过意外，需不需要理赔？

然后有些客户才开始像做回忆录一样，一件件跟我确认，过去一年发生的哪些事情属于意外。

下面截取了某产品关于意外伤害的定义，写的还比较清晰：



这个定义里把不属于意外，却时常产生争议的5种常见情况列举出来了。

那除此之外，只要不是明确的疾病导致的入院治疗，大家在遇到的时候都可以思考或者询问下你的保险销售，到底属不属于意外。

比如早几年悟空爸爸一年崴了两次脚，那会他有意外险，但是我们也没想着去报销，就是因为对于意外没有概念，压根忘了报销的事情。

2

猝死争议多

早些年的意外险，其实并不包含猝死责任，后来要求理赔的人多了，逐渐就有些产品开始附加猝死责任了。

猝死不属于意外对于很多人来说，是挺难理解的。

来的突然，人去的也快，天降横祸，怎么不算意外？

但是保险业对于意外是有明确定义的：

意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体收到伤害。

猝死符合突发的、非本意的，甚至某些情况下也符合外来的这个条件，但是导致猝死的直接病因却是内因引发的，不符合非疾病的定义。

举个例子，一个人遭遇车祸会受伤，换个人放在这个情景里也会受伤，所以遭遇车祸一定是意外（除外自杀）。

那同样是坐办公室的，某个人突然猝死，但是同样的环境，其他人就没事，外因都一样，却导致不一样的结果，那导致猝死的原因就是内因引起的，所以猝死不能算作意外。

除了对于猝死属不属于意外引发的争议，即使是包含猝死责任的意外险，也有比较多的争议，我们看看某产品对于猝死的定义。



这里面有两个关键：一个是“突发急性病”，一个是“3日”。

怎么算突发急性病？

根据免责条款，我们知道既往症不算，法定传染病也不算。

理赔材料里，要求有医院的诊断证明和病历，以及公安或者医院出具的死亡证明或者验尸报告。

在此基础上，还对身故的时限做出了3日的限定，才能符合猝死的理赔条件。

这两个条件叠加，实际能按照猝死理赔的情况会与我们的主观感觉会很不一样。

比如作为死亡首因的脑中风，即使是重度中风，也有可能在医疗干预的情况下，维持数天才会死亡，却因此不符合理赔条件，产生纠纷。

鉴于此，如果真的担心家庭支柱的猝死对家庭造成的冲击，仅靠意外险附加猝死责任来转移风险，可能并不能达到目的，寿险才是首选。

3

职业不符遭拒赔

不同职业，风险不同，匹配的意外险也不同，这个大家应该都知道，在购买意外险时，就应该按照自己的职业选购产品，而不是随便买一个。

除了这种情况，还有两种情况，目前纠纷也比较多：

一种是从事兼职，比如本来的工作是坐办公室的，下了班却愿意送个外卖，这种情况，相当于双职业，要根据风险程度高的职业进行意外险的配置，不然做兼职时发生意外，可能会因为职业不符而遭拒赔。

顺便说一声，如果下班是拉顺风车或者跑滴滴，如果发生意外，车险理赔也会有争议。

第二是换职业，比如一个人本来是办公室的文员，后来转行去了工地监工，那在第二职业现场若发生意外去理赔，也会因职业不符而遭拒赔。

针对这种第二职业的情况，应该针对性地购买对应职业的意外险，避免个人损失。

4

医院不符遭拒赔

但凡涉及到医疗费用补偿的产品，都需要注意可以理赔的医院范围。

以下是某意外险对于可赔付医疗机构的定义：



在这里要注意的是：不是所有能用医保的医院，都是“二级及以上医院”，大家可以通过以下链接来查询自己常去的医院是否符合要求：支付宝-蚂蚁保-我的-医院查查。

还有一种医院不符的情况是，现在很多网红产品都会有销售地区和除外医院的限制。

比如北京的平谷区、密云区、怀柔区的医院就经常出现在免责医院列表里，那在配置保险的时候，就要选对产品，避免理赔纠纷。

5

跨周期治疗遭拒赔

对于一些大型意外导致个人受伤严重的情况，治疗周期可能会很长，或者出险时间卡在了保单过期之前了，那后续的治疗还能赔吗？

现在的大部分产品都是可以赔付了，只是在条款上依然有区别。

有的对于住院治疗能延长90天，有的180天，还有的单独针对骨折后拆除内固定物延长540天。

这个在选购产品的时候就要注意，选长不选短。

6

涉及第三方时容易产生理赔纠纷

事故一旦涉及第三方，就会涉及到责任切分的问题。

意外险的三个主要责任：

意外医疗责任负责医疗费用的报销，适用费用补偿原则，不能重复赔付。

比如发生车祸后，事故认定责任书判第三方全责，则由第三方负责己方的全部医疗费用，社保和商业保险都不会进行二次赔付。

意外身故和伤残则是给付型赔偿项目，多买多赔，第三方可以赔，自己买的意外险也可以赔。

涉及第三方的理赔难度主要在于事故责任的认定上，正常情况下应由警察出具事故责任认定书，并及时收集材料，向保险公司报案。

一旦选择私了，就有可能因为事故责任认定不清等原因引发理赔纠纷。

好了，关于常见的意外险理赔纠纷就说这么多了。

这两天听了一位老师分享的一个意外险理赔的案例，还是挺感慨的。

事故里涉及了三个角色，大货车司机、摩托车驾驶员和乘客，在意外发生的时候，在事故中负主要责任的两位驾驶员，在保险的配置上都有与实际情况不符的问题，最后两边的保险理赔都遭据。

然而经纪人在研读条款后，找到了支持理赔的证据，最后顺利争取到了理赔，而这些理赔款成为了这三个人重启人生的资本，挽救了三个家庭。

我想，这就是专业的价值，而专业往往就藏在细节里。

最近的安排就是花功夫研读条款，向专业无限靠近，成为可信任可依赖的经纪人。



END



**推荐阅读**

家庭保障配置最全攻略（1.3W字）

作者简介：姣姐，一个有态度有温度的保险经纪人，专注于医疗险和财务规划两个方面，关爱女人、老人和孩子



作者：微信文章