重疾险的核心保障

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重大疾病保险，是一种当被保险人在确诊患有特定重大疾病时提供经济保障的保险。它的起源要追溯到20世纪80年代的南非，1983年由南非的心脏外科医生马里优斯·巴纳德博士与当地的一家保险公司合作，首次推出了重大疾病保险的概念。巴纳德博士注意到，尽管医疗技术的进步使许多患者能够从严重疾病中存活下来，但长期的治疗和康复过程给患者及其家庭带来了沉重的经济负担。重疾险是给那些身患重病不能工作，必须好好修养才能有机会活下来的人一笔钱救命，是为了让他们即使无法工作也能有钱支付房贷、车贷、生活费、扶养孩子赡养老人，面对严重疾病也有较大的机会活下去。

尽管名称叫重大疾病保险，但并不是所有的严重疾病都被纳入了赔付范围。重疾险理赔要看保险合同中的疾病定义和给付标准，只有罹患合同中明确列出的疾病，并且达到合同中规定的确诊或疾病持续状态或实施特定手术时，才能理赔。但也有例外，以下情况可能不赔：投保人对被保险人故意杀害伤害；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施、故意自伤、吸毒、酒驾、感染艾滋病、军事冲突、核污染、遗传性疾病、先天性畸形、染色体异常等具体看合同约定。这些例外主要是为了控制风险，有的是防止故意伤害被保险人，有的是防止违法犯罪或不健康行为，还有的是防止群体性理赔。

06年发生过一次闹得很大的友邦拒赔案，当时引发了全国关注，推动监管部门统一重疾险疾病定义规范。当时有几位客户购买了友邦的守护神两全保险及附加重大疾病保险，后来不幸患病申请理赔，却被友邦以不符合合同条款为由拒赔。客户认为友邦合同中某些重大疾病的定义过于严苛，甚至违背医学常识，存在霸王条款嫌疑。最终，在舆论压力下，双方达成和解。这次事件，让监管意识到由于重疾险缺乏统一的疾病定义标准，导致消费者难以理解产品条款，最终理赔争议频发。于是在07年，保险行业协会与医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对25种高发重疾统一标准。

随着医疗技术的快速发展，有些以前被视为重症的疾病，例如早期甲状腺癌的确诊率大幅提升，治疗费用大幅降低，且预后明显改善，继续按重疾赔将导致保险公司赔付率过高，最终会导致保费上涨，还是会由投保人来承担这个代价。因此，20年的重疾新规对25种重疾做了部分修改，还增加了3种重疾和3种轻症。很多业务员喜欢把确诊就赔挂在嘴边，但这些疾病并不都是确诊就赔，它们大致可以分为确诊就赔、确诊加达到特定状态赔、确诊加实施特定手术赔。确诊就赔的代表是恶性肿瘤重度，确诊加达到特定状态赔的代表是严重脑中风后遗症，确诊加实施特定手术赔的代表是冠状动脉搭桥术。



从实际理赔数据来看，几乎所有主流保险公司的理赔年报都显示，重疾新规统一的28种重疾占理赔率的92%-98%之间。在这28种重疾里面，恶性肿瘤重度是理赔率最高的，占整体重疾理赔率的60%以上，在部分保险公司甚至能达到80%，重疾新规里面的3种轻症也占据了轻症理赔的绝大部分。重疾新规已经把高频风险一网打尽，28种重疾加3种轻症可以达到95%的理赔覆盖率，不必纠结病种数量越多越好。如果希望覆盖剩余5%的疾病风险，也可以选择疾病种类更多的产品，但需要衡量保费增加幅度。

看到这里，大家就应该心里有数了，核心疾病的理赔标准都一样，没必要迷信业务员说的自家理赔宽松。不同产品之间的差异很小，主要体现在保险公司的自定义疾病。比如原位癌有些会除外了宫颈上皮内瘤样病变CIN2，有些则在伴有P16阳性时可以理赔原位癌责任。这时候如果能理赔，我们就能拿到20~30%保额再豁免后期应交保费。所以说，与其对比疾病数量，不如看看自定义疾病的含金量。但谁也不知道自己将来会得哪种病，有的产品对原位癌友好，有的产品对系统性红斑狼疮友好。没有一款产品对所有疾病都严格，也没有一款产品对所有疾病都友好，核心保障就是统一的28+3种疾病。







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