意外险拒赔猝死,三锦囊维权胜诉

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意外险拒赔猝死，三锦囊维权胜诉

猝死拒赔的特点是保险公司主张猝死免赔条款，以及认定被保险人因病猝死。笔者结合自身执业经验，梳理权威书籍和判决，给出猝死拒赔维权诉讼的三锦囊：
第一锦囊：主张免责条款不产生效力


猝死免赔是典型的免责条款，根据《保险法》第十七条规定，如果投保时并未见过免责条款，免责条款缺少显著提示，或者免责条款过于模糊抽象缺少说明，受益人可以主张免责条款不产生效力。

例如（2016）宁05民终213号民事判决中杨某下车帮忙推车时突然晕倒猝死。为杨某投保团体意外性的单位经办人出庭作证——单位投保时并未收到保险条款也未被告知免责事由。法院认为故该意外伤害保险的免责条款不产生效力，保险公司应予赔付意外身故保险金。

第二锦囊：优先主张非病理性猝死

（1）主张非病理性猝死非常重要


保险合同“猝死免责”的条款只能排除“非疾病”猝死情形。当猝死的原因符合“意外性”的基本定义时，“猝死免责”条款便不能免除赔付责任。

入选人民法院年度案例的(2022)粤0304民初20448号民事判决对这一问题的阐述十分清晰： “本院认为，...，原中国保监会于2004年5月14日下发的《人身保险条款存在问题示例》第二十四条载明：“对‘意外伤害’的释义为‘指遭受外来的、非本意的、突然（突发）的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件’，未将被保险人因‘非病理性猝死’包括在内，而除外责任也不包括该项内容。被保险人发生非病理性猝死后，保险公司往往拒赔，从而引发纠纷。”该项通知表明，非病理性的猝死应当包含在意外伤害死亡的范畴内。

本案中，被告的合同免责条款将“猝死”列为免责情形但未对该“猝死”进行概念释义，不能证明其已履行了《中华人民共和国保险法》第十七条规定的明确说明义务，且该内容属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的免除保险人依法应承担的义务的情形，该免责条款不发生法律效力，被告不能据此条款对原告拒赔。猝死为医学上的专业术语，其只是一种死亡的表现形式，如被保险人的死亡原因为非病理性猝死，则应当属于被告的保险责任范围。”

因此，被保险人病理性猝死时，受益人败诉风险极大。在猝死原因方面，受益人必须坚决站在非病理性猝死的立场上。
（2）不要轻易排除非病理性猝死的可能性


猝死的表现易于查明，心脏骤停占大多数，血管破裂，呼吸骤停等占少数，但造成心脏骤停、血管破裂、呼吸骤停的原因并不一定是疾病。剧烈运动、冷热交替、摔倒、外界造成的惊吓都有可能造成上述猝死症状。因此，除非有高度权威的死因调查结果，受益人在维权时不能轻易排除非病理性猝死的可能性。
第三锦囊：善用证明责任制度

（1）初步证明致死原因具有意外性，夯实胜诉基础


在猝死索赔诉讼中，受益人只需要初步证明被保险人意外死亡。而保险公司为了免除责任，需要主动证明被保险人病发猝死。

例如，姚某骑共享单车不慎摔倒昏迷，抢救无效死亡。经检查，姚某因摔倒软组织多处挫伤，但无致命外伤。法院审理认为，姚某死亡由摔倒这一意外事件引发，保险公司未能证明姚某是发病死亡，应当全额赔付保险金50万元。

再例如（2017）赣02民终340号判决中高某被发现在家中死亡，派出所出具证明：“高某的死亡不属于刑事案件，系意外死亡”，但是并无任何医学证据证明高某的死因。（笔者认为派出所出具证明主要是为了排除刑事案件可能，派出所所指的意外死亡，可能包括突发心脏病等病理性猝死）一审、二审法院均以派出所证明为关键证据认定保险公司应当赔付。

（2）保险公司搭积木（证明）难，受益人拆积木（反证）易。


根据民事诉讼法司法解释108条，保险公司提供病理性猝死的证据需要具有高度可能性的证明力，如果用数字量化，至少需要达到80分的水平。而受益人只需要提出反驳性证据，足以扣除5分、10分，便可使保险公司证据达不到80分水平，从而证明失败。同时，《保险法》第二十二条更是放大了受益人提供证据的反证效力，其规定受益人只需要“提供其所能提供的”证据，便可以完成对“病理性猝死”的反证。

例如韩某在家中死亡，医院诊断“心源性猝死？”，事后医院有又出具“不排除食物窒息死亡可能”的证明。由于医院这个保留性的申明，受益人便完成了反证——法院认为由于无法排除意外噎死的可能性，保险公司不能免责。

（3）即使没有任何反证，只要保险公司证明不够完美，都有机会获赔

《保险法解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”

有时保险公司会因为现有证据已经基本充分，便未主动要求尸检，或没有主动要求其他检查即作出拒赔通知。但在诉讼审查中，保险公司据以作出拒赔的证据并不完全充分，受益人可以主张由保险公司承担猝死原因无法完全证明的责任。

例如（2017）湘06民终2445号民事判决中，2017年7月刘某吐血被送往医院抢救无效，死亡医学证明载“院外呼吸心脏骤停、热射病？”，保险公司因此拒赔，并告知受益人如有异议可以要求尸检。二审法院认为，刘某病理性猝死可能性最大，但不能确定。保险公司有义务查明猝死原因，保险公司没有主动要求尸检造成猝死原因无法完全确定，应当承担部分赔付责任。

总之，受益人抱着“法官想让你赢，但你必须给出一个借口”的心态尽可能收集有利证据（例如派出所出具的死亡证明或其他证明文件里带有“意外”二字、医院推测性意见表明无法排除“意外性”、被保险人猝死前遭遇意外事件、恶劣环境的证人证言、不存在健康隐患的既往体检报告），寻找保险公司证明瑕疵，便有机会获得意外身故险赔付！



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原创作者：赵飞扬律师



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