百万医疗因为这个原因被拒赔了?

jimmy肖明

最近和伙伴们讨论了一个百万医疗的药物拒赔案例，把我的一些思考和基础保障配置的逻辑和大家分享一下。



这是一个因临床用药的年龄和药品说明书上写的适应症不符而导致的拒赔。药品说明书上写的是这个药18周岁以上用的，而这个用药的患者是16岁，因而保险公司拒赔！

大家可能会有疑惑了？为什么说明书上写的18岁以上的人群使用，医生却要给一个16岁的患者用呢？

这里有三个方面的原因：

1.药品说明书更新滞后：药品说明书的更新需要经过严格的法定程序。按照我国法律法规，如果要将新的适应症加入药品说明书中，需要按照增加适应症向国家药品监督管理部门进行申报，获得批准才能更新。这一过程耗时较长，通常需要数月甚至数年。

同时，药品说明书内容的更新还须提供完善的临床试验数据。这意味着制药公司需要花费大量时间、精力和资金来开展新的临床试验，以验证新适应症的有效性和安全性。

而临床试验的开展需要经过多个阶段，包括临床前研究、临床试验设计、受试者招募、数据收集与分析等，每个阶段都可能面临各种问题和挑战，导致试验周期延长。

2.医学临床实践的探索：在临床实践中，医生会根据自己的专业知识和过往有效经验，将药物用于说明书未涵盖的疾病或症状，以探索新的治疗途径。

因为每个患者的身体状况、疾病特点和对药物的反应都可能不同。有时，患者可能对常规治疗药物反应不佳，医生可能会考虑使用其他药物进行超说明书用药，以寻找更有效的治疗手段。

3.新药临床试验有局限性  药品说明书所记载的相关内容来源于新药上市前的安全性试验、药效学试验、临床试验以及已上市药品的再评价和用药经验总结等。其所研究的有限样本和条件可能无法满足临床实践中个案治疗的需要。例如，临床试验可能排除了一些特殊人群，如儿童、老年人、孕妇和哺乳期妇女等，或者没有涵盖所有可能的疾病类型和病情严重程度。

另外，不同国家临床试验也有差异：一些药品在不同国家上市前开展了不同适应症或不同人群的临床试验，导致同一药品在不同的国家批准的适应症或适用人群不同。这使得药品说明书中的信息可能不足以覆盖临床实践中遇到的诊疗需求。

从这个角度来看，药品说明书的适应症获批永远要晚于医学进展????

无独有偶，在基本医保的报销上，因适应症不符的药物也遭到了社保的拒报销。







这是一个膀胱癌患者用到的药，药品说明书上的适应症，符合2点才能用，一是接受过含铂化疗，而是HER2过表达。临床上医生会在围术期给患者用这个药，药物效果好的就不用切除膀胱了

但是这个双通道药物最后医保报不了，原因也是因为适应症不符合。这个医生问我咋办？

如果遇到这种特殊的药品超说明书使用的情况，医保报不了，商业医疗险能报吗？

很遗憾！我看遍了百万医疗、中端医疗险的条款，肿瘤特药和外购药的报销，合同条款都明确写着，特定药品必须符合中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，否则也不赔

高端医疗险如果是内地就医，有可协商的空间，如果选择全球就医，适应症范围更广了。因为高端医疗通常认可国际标准（如FDA/EMA批准适应症），而不仅限中国药监局批的说明书。当然保费也是更贵一些了，要看是否符合自己的预算。



这并不是说百万医疗险买了就没用，因为这种超说明书用药的情况主要是针对恶性肿瘤的一些治疗

万一遇到这种情况，临床不得不用，但是不符合适应症，医疗险报不了，而使用这类药品的基本是恶性肿瘤，如果有重疾险，是可以申请理赔重疾险的，重疾赔到的钱用于支付这类药品，也能减轻压力

医生跟我说的是这个药一个周期大概是1万多，一般要用4-6个周期，有些甚至会用到12个周期，那就是12万



我的建议是，有条件的情况下，配置一份保障终身的重疾险和医疗险搭配，非常有必要！

重疾险的核心功能是弥补收入损失，确诊合同里写明的重大疾病（比如癌症、心梗），直接赔你一笔钱。

这笔钱由自己决定怎么用：可以交医疗费、养病、还房贷，弥补因生病不能去工作的收入损失。也可以把它作为这种适应症不赔情况下的有力补充方案

而医疗险主要管报销，住院花了钱（比如手术费、药费），医疗险帮你按发票报销（社保报完以后剩下的部分，扣掉免赔额后，基本能报，除非条款里明确不保的情况）

关于重疾险和医疗险到底该怎么选，欢迎私信咨询。我是诗晗，9年三甲医院护士转型保险行业，用医学的严谨为您定制风险管理方案！

作者：微信文章