为啥意外险要把腰椎间盘突出放进免责条款?

刘冠华

有些人买意外险时会疑惑，为啥腰椎间盘突出会被列进免责条款？



典型案例



张三是一位60岁的退休工人，子女给他买了一份意外险。张三在搬花盆时，突然感觉腰部一阵剧痛，当即就直不起腰来。子女们赶紧将他送往医院，经过详细检查，医生诊断张三是腰椎间盘突出急性发作，需要住院治疗。这一住就是小半个月，花费了不少医疗费用。出院后，子女们拿着材料向保险公司申请理赔，等来的却是保险公司的拒赔通知。



保险公司的拒赔理由是：腰椎间盘突出通常是一个长期积累的慢性疾病，并非由突发的意外事件直接导致。虽然张三是在搬花盆时发作，但他本身的腰椎间盘很可能早就存在退变的情况，此次搬花盆只是一个诱因，并非真正意义上的意外事故。从医学角度看，腰椎间盘突出症一般是由于腰椎间盘的退变，加上长期的劳损、姿势不良等因素，使纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，从而引发症状。张三这个年纪，本身腰椎间盘退变的可能性就较大，搬花盆这个看似意外的动作，更像是压垮骆驼的最后一根稻草，而不是导致腰椎间盘突出的根本原因。



这款意外险的免责条款中明确规定，因椎间盘膨出、突出等造成被保险人支出的医疗费用，保险公司不承担赔付责任。



从医学角度看，腰椎间盘突出属于“慢性子”疾病



它不是突然冒出来的，往往是长期姿势不良、腰部劳损，或者随着年龄增长，椎间盘自然退变导致的。就像家里的沙发，天天坐、年年压，弹簧和填充物慢慢就变形了。



这类疾病本质上属于慢性病，和意外险保障的“突发、外来、非本意”的意外伤害特征不匹配。意外险主要保的是走路摔骨折、被车撞受伤这种突然发生的意外事件，而腰椎间盘突出更像是身体日积月累“攒”出来的毛病。



不过，也不是所有腰椎间盘突出的情况都一定会被意外险拒赔。如果是年轻人，本身没有腰椎间盘突出的病史，在遭遇严重的外力撞击，如车祸、高处坠落等意外事故后，经医生诊断明确是此次意外直接导致的腰椎间盘突出，意外险是有可能进行赔付的。但像开头案例中张三这种本身有腰椎间盘退变基础，因日常活动诱发症状的，很难获得意外险的理赔。





腰椎间盘突出太多了，保险公司赔不起



保险公司设置免责条款，是为了控制赔付风险。而腰椎间盘突出太常见了。成年人很多都有不同程度的腰椎问题。要是不把它列进免责，那理赔率可能会大幅上升。举个直白的例子，假如一家公司有1000个买意外险的客户，其中200人都有腰椎间盘突出，一旦因为这个病出险就能赔，保险公司的赔付压力可想而知。为了维持产品的正常运营和价格稳定，只能把这类大概率会引发理赔的慢性病排除在外。



在实际理赔过程中，腰椎间盘突出的责任界定也很麻烦。比如有人说自己搬东西闪了腰，导致腰椎间盘突出发作，这到底算意外还是旧疾复发？医学上很难一下子判断清楚。因为即使是外力诱发，患者本身的椎间盘也得先存在退变基础，才更容易出问题。保险公司为了避免理赔纠纷，干脆直接把它放进免责条款。不然一旦开放理赔，可能会出现有人故意碰瓷，说自己是意外导致，这对其他老实投保的客户也不公平。



消费者该怎么办？



如果你本身就有腰椎间盘突出，又担心意外引发更严重的问题，可以考虑配置其他险种。比如医疗险，大部分医疗险对腰椎间盘突出导致的住院治疗是可以报销的，只要符合合同约定的治疗项目和条件就行。再就是重疾险，严重的腰椎间盘突出如果达到合同约定的手术标准，也能获得赔付。



现在有些意外险产品会把腰椎间盘突出的相关治疗、康复明确排除，但也有些产品表述相对宽松。比如有的会注明“因突发意外导致腰椎间盘突出急性发作的治疗费用可赔”，遇到这种条款，最好向保险公司问清楚具体的认定标准。







胡知赔 | 独立保险终身从业者 践行“保险姓保” |

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