DRG改革下中高端医疗、百万医疗、重疾险,如何选择?

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大多数普通家庭是因病致贫或返贫，所以说仅仅靠社保是完全不够的。在DRG（疾病诊断相关分组）医保支付方式改革全面推进的背景下，如何通过“商业保险”构建家庭健康风险管理防线，避免“一场大病回到解放前”。



一个年收入30万中产家庭，可能因为一场癌症治疗花费50万而陷入财务危机；一个事业有成的企业高管，也可能因为心脏搭桥手术而失去工作能力，家庭收入断崖式下跌。因病返贫会发生在任何一个没有做好“风险防范”的家庭。主要原因在于如下三个方面：

1. 治疗费用高昂远超预期
• 癌症等重大疾病治疗费用通常30万起跳，质子重离子治疗一个疗程就需27.8万
• 2025年医保目录仅涵盖3159种药品，而临床用药多达十几万种，很多特效药、进口药需要自费
• 即使有医保，封顶线、报销比例和医保目录的限制也让自付部分成为个人或家庭的沉重负担

2. 收入中断“雪上加霜”
• 重大疾病通常需要3-5年治疗康复期，期间收入可能减少甚至归零
• 以月收入2万元的职场中层为例，3年收入损失就达72万元
• 家庭还要面临康复、护理费用等持续性支出

3. DRG改革挑战
• 医院为控制DRG成本，优先使用集采药品，疗效更好的原研药需要患者院外自费购买
• 治疗方式受限，住院时间被压缩，部分治疗转为门诊自费
• 数据显示，DRG实施后高价抗生素使用率下降37%，但术后感染率上升1.2个百分点



真实案例：北京一位结肠癌患者术后需使用免疫治疗药物，因不在DRG报销目录，28天疗程自费12万元。如果没有商业保险，这笔费用将完全由患者家庭承担。

面对DRG改革挑战，百万医疗险、中高端医疗险和重疾险如何构成了家庭健康保障全覆盖。

1 ：百万医疗险：年轻人的第一份保险

比如太平洋蓝医保百万医疗险

• 保费仅308元(30岁女性)，可获得200万保额

• 覆盖住院医疗、特殊门诊、住院前后门急诊
• 包含住院垫付、重疾绿通等实用服务
• 保证续保20年，锁定长期保障
但需注意：
• 1万免赔额使得小病住院很难用到
• DRG改革后，医院控制费用使得实际自付更难    达到免赔额
• 外购药仅限抗癌特药，其他DRG导致的院外购    药不赔

案例：28岁程序员小张，年收入15万，选择蓝医保百万医疗险，年缴308元。后因急性阑尾炎住院花费1.8万元，医保报销1.2万，自付6千未达1万免赔额，保险未赔付。但次年确诊淋巴瘤，治疗费用38万，医保报销22万后，蓝医保赔付剩余16万中的15万（扣除1万免赔额）。

2: 中高端医疗险：突破DRG限制的利器

如MSH欣享人生中端医疗险

• 覆盖公立医院特需部、国际部，避开DRG控费最严的普通部
• 0免赔，小病住院也能报销
• 全面外购药报销，不限于抗癌药
• 直付功能，看病不用垫钱
• 30岁女性年缴1753元(特需计划)
• 涵盖住院+门诊+特需部
• 提供全球二次诊疗意见
但需注意：
• 价格是百万医疗险的5-10倍
• 多为1年期产品，存在停售风险

案例：35岁企业中层李女士，投保MSH欣享人生特需计划，年缴1753元。后确诊乳腺癌，在协和国际部使用进口靶向药治疗，总费用42万，医保报销18万后，MSH赔付剩余24万全部费用，包括18万院外购药费用。

3.重疾险：不受DRG影响的"救命钱"
如达尔文9号重疾险
• 确诊即赔，与实际治疗费用无关
• 覆盖120种重疾+30种中症+40种轻症
• 多次赔付，癌症最多可赔3次
• 保障终身，保费固定不受年龄增长影响
产品特点：
• 30岁男性50万保额，年缴约8000元，缴20年保终身
• 含身故责任，确保"不白买"
• 可选癌症二次赔付责任
核心价值：
• 补偿3-5年收入损失
• 支付DRG不涵盖的先进疗法
• 解决康复护理费用
案例：40岁企业高管王先生，投保达尔文9号50万保额，年缴9200元。2年后确诊急性心梗，获赔50万。用于支付德国进口支架手术自费部分15万，剩余35万弥补病休2年收入损失。

注：综上所述产品选择因人而异，仅供参考。

DRG时代投保建议
1. 医保是基础：务必参保，不要断缴
2. 预算有限：优先百万医疗险+消费型重疾险
3. 追求品质：中高端医疗险
4. 家庭支柱：重疾险保额应为3-5倍年收入
5. 动态调整：随着收入增长定期检视

在DRG改革不断深化的背景下，明智的“保险规划”可以实现家庭风险转移，并确保在遇到风险时有更好的医疗资源可选择。



作者：微信文章