“意想不到”的意外险理赔

小雨敲窗y

最近有两个客户都遇到了意外险理赔，一个是客户是公司团险里的意外险，另一个客户是村子里集体买的意外险。

两个人都没有第一时间想到保险理赔，这点是值得注意的，我们很多人其实都是有买过意外险这种基础保障的，只是有时候你不记得了，可能是公司、村委会、单位、学校等等集体购买的，有的可能只是自己手机翻视频的时候，蹦出来个链接，随便点点就买了。不知道自己买了哪个保险，可以下载金事通app，查询到自己当下生效和失效1年的保险。

除了不知道自己买了啥保险，还有一点非常容易遗漏，就是根本没意识到自己已经触发了理赔条件，比如第一个客户，由于意外腿受伤，已经2年过去了，一直无法正常行走，虽然他一直申请医疗金理赔，但是他没想到，他的状态已经有可能到达伤残了，可以进行意外伤残的理赔。他的意外事故发生在2023年，已经过去两年多了，2023年的意外险有效期只有1年，早就过了，而且已经超过了2年追溯期，按照条款不能进行理赔了。但是由于他的腿部伤残是逐渐慢性发展，并且一直治疗中，直至今年才手术之后稳定下来，并且他没有主观拖延的嫌疑，所以试着去申请通融理赔，保司也很给力，同意进行理赔。当然这里面涉及到很多资料审核，并不是说所有这种超过保单有效期2年的案件都能通过理赔。所以提醒大家，受伤之后，不仅要进行医疗险理赔，如果因为意外导致身体长期功能受损，那要多想一下，说不定就已经算伤残了。这次是客户找我投保了医疗险，我去面访，才发现他的腿伤得严重，又了解到他这两年的保险理赔情况，我发现他一直没申请过伤残，并且帮他查了团险保单发现伤残理赔的可能性，所以有时候定期跟你的私人保险经纪人保持联络是非常有必要的，能让保险经纪人替你察觉到可能哪些保险能用上。

第二个客户，被电瓶车撞了，膝盖骨折，当时打了电话报警，但是现场特别急于就医，没有留肇事者的联系方式，也没有做笔录，所以现在住院治疗的时候，才发现社保用不了，肇事者也找不到了。这里有个常识，如果是第三者责任导致的意外伤害，去医院就医，社保是用不了的，因为理论上要第三者（全责的话）来负责这个医疗费用。客户之前在村子里买了意外险，但是医疗金保额只有4000元，不够这次医疗费用，所以现在想要解决意外就医的费用，该怎么办呢？我做了一张脑图，和法律依据放在下面供大家参考：



实际上，是可以有三个保险进行理赔，

第一个就是社保，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。依据条款如下：

《中华人民共和国社会保险法》第三十条

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第二个是商业意外险，社保赔付之后，可以继续将社保没有赔付的部分进行商业保险理赔。如果保司借口第三方还未进行理赔，进行推迟，可以用下述条款进行争取，条款如下：

最高法《保险法司法解释（二）》第十九条【全文】

保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。

财产保险事故发生后，被保险人就其所受损失从第三者取得赔偿后的不足部分提起诉讼，请求保险人赔偿的，人民法院不予受理。

第三个是苏州地方民政（客户是苏州户籍）给老人有相关理赔。

还有最重要的一点，上述两个客户都有保险经纪人，所以遇到这些问题，都可以随时咨询，没有保险经纪人的情况之下，很多时候没专业人士指导，甚至没有利用已有保障，让保险浪费掉。当下这个复杂的社会环境，有个靠谱的保险经纪人，给家人提供专业的保障护航是非常有必要的。

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孙雨曦

十二年外资制药企业中层管理者转型| 极致靠谱、善于数据分析、逻辑思维强

家庭资产全面考虑型保险经纪人|不单一从保险出发，侧重从客户家庭情况出发，从家庭配置合理的角度进行保险配置+家庭资产配置

行业殊荣|MDRT/TOT/IMA保险名家

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我的职业信念|站在客户立场、长期服务、中立客观、为每个家庭选择合适的保障方案和家庭资产配置方案

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