【保险理赔】100问之32:众包骑手意外险约定符合新职伤就不赔,合理吗

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问：我是美团骑手，送餐途中意外受伤，认定为新职伤，申请理赔众包骑手意外险，被拒赔了，理由是合同约定符合新职伤就不赔，合理吗？

答：不合理！新职伤是国家政策性保障，骑手意外险是商业保险，二者并不冲突，《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》并未限制劳动者通过众包个人意外险获得额外保障。

参考案例

(2026)苏04民终123号

01 基本案情

淮安某公司以姜某为被保险人投保了众包个人意外险，其中特别约定第七条约定，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》（如有更新，以最新版本为准）中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人人身伤亡的保险金给付责任，包括“死亡赔偿金”、“伤残赔偿金”、“医疗费用”等。

2024年2月23日1时52分，姜某驾驶电动车送餐时自行摔倒受伤，交警认定其本人负事故全责。

姜某伤后经鉴定为因交通事故受伤九级伤残。

2024年2月29日，常州某人社局认定姜某受伤情形属于职业伤害确认范围，予以确认为职业伤害。

姜某申请理赔骑手意外险遭拒赔，理由是合同约定骑手受伤符合新职伤就免赔。

02 一审法院认为

关于条款中约定，若被保险人符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》（如有更新，以最新版本为准）中约定的职业伤害情形，保险人不承担被保险人人身伤亡的保险金给付责任，包括“死亡赔偿金”“伤残赔偿金”“医疗费用”等，案涉条款系格式条款，某公司作为格式条款的提供方，未就缩小其责任承担范围的条款向姜某履行提示、说明义务，致使姜某未能注意或理解与其有重大利害关系的条款，故该条款不成为合同内容，故姜某要求某公司按照合同约定的标准向姜某赔付xxx保险金，具有事实和法律依据，该院予以支持。

关于鉴定费，被保险人为确定保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用由保险人承担。故姜某为确定其伤残程度支付的鉴定费1200元应当由某公司承担。

综上，某公司应向姜某赔付残疾赔偿金120000元、伤残鉴定费1200元，合计121200元，遂判决：某公司于该判决生效之日起十日内支付姜某保险理赔款121200元。

03 二审法院认为

上诉人保险公司主张案涉保单特别约定第7条系新职伤地区众包个人意外险的保险理赔范围而非免责条款

首先，《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》旨在为新就业形态劳动者提供更全面的保障，众包个人意外险系自愿购买的商业保险，与职业伤害保障分属不同的保障体系，二者在保障范围、资金来源等方面均有差异，《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》并未限制劳动者通过众包个人意外险获得额外保障，该办法关于工伤保险基金列支和平台企业执行支付部分的规定，亦非限制商业保险保障范围的依据。保险公司实质上通过保险单特别约定第7条排除了被保险人依法享有的双重保障权利；

其次，保险公司虽主张新职伤地区众包个人意外险保费低于非新职伤地区，但按照保单特别约定第7条，保险公司在新职伤地区几乎无需承担保险责任，实则损害新就业形态就业人员职业伤害保障群体利益，亦不符合对众包个人意外险责任范围的一般认知和期待，故保费不同并非区分保险保障范围的直接依据；

再次，保险条款案涉众包个人意外险的保险单系保险公司提供的格式条款，保险公司在该保险单中“免赔”栏注明“本产品免赔详见特别约定”，即保险公司系将特别约定第7条作为免责条款列明。

因此，一审法院认定案涉保单特别约定第7条属于免责条款并无不当，本院予以确认。

上诉人保险公司主张其已尽到提示说明义务，经查，保险公司就案涉保单特别约定第7条进行了加黑处理，足以引起投保人注意，尽到了对免责条款的提示义务。

但保险公司与淮安市某公司签订《众包骑士保险服务合同》保险方案和保费中约定骑手责任扣除职伤保障范围，与案涉保单中特别约定第7条被保险人符合职业伤害情形，保险人不承担被保险人人身伤亡的保险金给付责任的免责内容不同，保险服务合同中载明的保障时间（首单至次日1：30）与案涉保险载明的保险期间（0：00至23：59：59）亦存在差异，某公司提供的证据无法证明其对案涉保单中特别约定第7条的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，故该条款依法不产生法律效力，某公司的该项主张不成立，本院不予支持。

综上所述，某公司的上诉请求不能成立，应予驳回。



#骑手险#新职伤

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