团体意外险理赔全流程:需要准备什么材料?

123456806

团体意外险，是以企业单位为投保人，为在职员工统一购买的人身意外保险。它本质上是企业转嫁用工风险、降低潜在损失的财务工具，同时为员工提供意外保障，是一种备受企业主与员工认可的双赢福利。

本期，我们将聚焦于团体意外险该险种的理赔实操环节，为您清晰解析全流程与关键要点。





Part.1团意险的责任范围

01
意外身故
自意外伤害发生之日起 180天内 身故，或因此意外下落不明并经法院宣告死亡，保险公司将按合同约定的基本保险金额给付身故保险金，不少产品可以做到最高100万保额。


02
意外伤残
自事故发生之日起 180天内，依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。伤残保险金将根据评定的伤残等级(通常为1至10级)，按保单约定保险金额的对应比例乘以保险金额。


03
意外医疗
从事故发生之日起 180天 内，实际医疗支出的费用，需要注意就医医院、免赔额和医保内外用药。


04
住院津贴
按照住院天数，合同约定金额以及免赔天数进行计算，通常单次住院不超过90天，累计最高180天。


Part.2团意险的理赔资料

01
基本资料
电子保单原件、理赔申请书（保险公司提供）、员工身份证、银行卡照片（开户行），事故发生的证明（现场照片、警方报案材料，需要根据不同的事故类型、不同的保险公司要求而定。）




02
意外身故
死亡证明(医院或者户籍派出所出具)

死亡员工法定遗产继承人(父母、配偶、子女)与死者之间关系证明。包括但不限于∶结婚证、出生证明、派出所出具的关系证明。

所有法定遗产继承人身份证正反面复印件。

完整病历、诊断证明、公安事故报告等


03
意外伤残
保险公司认可的司法鉴定机构出具的人伤伤残鉴定。


04
意外医疗费用
需要注意就医医院、免赔额、报销比例、是否含医保外用药。

就诊医院：

二级或三级公立医院普通部门诊或者住院就诊。不要去一级医院，私立民营医院(如保单未要求二级及以上公立可以就诊)，特需部国际部VIP部，首次可就近医院就医(当天)

门诊材料：

*挂号、发票、费用清单(小票换正式发票)

*病历(手写,打印均可，有医生签名日期)

*诊断证明(需要盖上诊断证明章)

*检查结果：如验血、CT、MRI等提供化验报告或检查报告。

住院材料：

*全套病案(每一页都不能少，空白页只有几个字也要复印)

*正式发票、诊断证明(盖诊断证明章)

*医保报销审核单、费用清单


05
住院津贴
按照住院天数，合同约定金额以及免赔天数进行计算，通常单次住院不超过90天(也有30天，60天的)，全年累计最高180天(90天)。

出院小结住院期间默认不需要开具病假单。

(注意，有的产品会有免赔天数，如3天，5天)

住院津贴一般为在50、100、150元/天

注：因各家保险公司的理赔材料并不完全相同，并且某些案件还可能存在需要提供特定理赔材料的情况，实际出险案件的理赔材料请以对应保险公司理赔部门提供的为准。
Part.3团意险理赔时效及报案时间
您必须知道的理赔“黄金期”：

对于非寿险(如意外险、医疗险)，法律规定了明确的理赔申请时限：两年。

• 起算时间：从您知道或应当知道保险事故发生之日开始计算。

• 关键动作：必须在两年内正式向保险公司提出理赔申请。

请注意：若超过两年时效未主张权利，法律将不再保护此项理赔请求权。保险公司在受理时效届满后的索赔时，有权拒赔。



【理赔报案黄金期：48小时内】

为确保理赔顺利推进，多数保单约定应在事发后 48小时内 向保险公司报案，以便及时启动调查、固定证据。

【及时报案的重要性】

超过此时限虽仍可报案，且不构成保险公司的直接拒赔理由，但若因延迟导致事故性质、损失原因或范围无法核实，保险公司可能对无法确定的部分不承担赔偿责任。

因此，我们强烈建议：一旦出险，请务必第一时间报案。



Part.3团意险能否叠加赔付
Q：团体意外险和雇主责任险可以同时理赔吗？

可以。是由于雇主责任险及意外险的保障对象不一样，保障范围有差别，法律后果不相同，赔偿方式存有诸多差异之处。

然而，于医疗费用报销这方面，两种保险是不可以进行重复理赔操作，是以实际花费之金额作为依据。

若意外险对一部分医疗费用做出了理赔，那么剩余的部分能够经由雇主责任险予以相应的赔付，不能进行重复理赔。

对企业主而言：雇主责任险与团体意外险可形成“双重保障”

若员工发生工伤意外，两者可并行理赔，但性质不同：

1. 团体意外险：是给员工的定向福利补偿，赔付给员工方，与雇主责任无关。

2. 雇主责任险：是对冲雇主法定赔偿责任的保险，直接弥补企业损失。

关键在于，雇主责任险的赔付，必须以雇主依法需对员工进行赔偿(即“有损失”)为前提。







作者：微信文章