有了博爱康和医保,还有没有必要买百万医疗?

老橡树1

昨天有一个同事对我说：‘’我好想把我两公婆的百万医疗给停了，现在又有博爱康又有医保，现在百万医疗每个人1000多块钱，一年消费都2000多块钱了，再加上家里人的意外险，几乎一年要三四千的消费险，不加车险呢！‘’
        不只是他有这样的想法，我自己也有这样的想法，因为百万医疗一年下来，我们一家三口年龄不算大，然后消费也有两三千块钱了，当然这里还包含了意外卡的保费，那我需不需要把这一块给卡掉呢？
        然后我们两个就分析中山医保的保障内容，以及中山博爱康的保障内容。最后，我们得到了一个结论，在说结论之前，我们先来一起分析一下医保和博爱康。



普通门诊待遇

统账结合统筹支付：退休人员在社区定点医疗机构报销比例最高，为82%；年度最高支付限额3190元。
单建统筹统筹支付：退休人员在社区定点医疗机构报销比例最高，为72%；年度最高支付限额2658元。

一类门诊特定病种待遇

- 报销比例：按相应职工基本医疗保险参保类型的市内同级别定点医疗机构住院支付比例标准（统账结合退休人员最高可至82%，单建统筹退休人员最高可至72%等，需结合住院支付比例）；年度最高支付限额合计6000元。

二类门诊特定病种待遇

- 统账结合统筹支付：退休人员报销比例最高，为82%；统账结合年度最高支付限额12000元，单建统筹年度最高支付限额8000元（另一类二类门诊特定病种年度最高支付限额12000元）。

住院待遇（含日间手术）

- 统账结合统筹支付：退休人员在一级医院住院报销比例最高，为97%；缴费年限≥1年时年度最高支付限额850736元。
- 单建统筹统筹支付：退休人员在一级医院住院报销比例最高，为94%；缴费年限≥1年时年度最高支付限额425368元。

住院和门特享受基本医疗保险待遇后个人支付合规医疗费用累计

- 统账结合人员：自付>8000元时统筹支付85%；缴费年限≥1年时最高支付限额850736元。
- 单建统筹人员：自付>30000元时统筹支付65%；缴费年限≥1年时最高支付限额425368元。

但是有一个非常关键的地方，需要提醒大家，无论它报销比例再高，报销额度再高，有一项是空白的。社保外用药和这一个政策必须依赖社保政策，也就是说，医保政策必须是统一执行，人人平等。
从这张《2025年度中山市职工医疗保险缴费标准及待遇表》可以看出，无论是统账结合还是单建统筹的职工医保，其各项待遇（普通门诊、门诊特定病种、住院等）的报销比例、最高支付限额等规定，均是针对医保范围内的用药和医疗项目，严格依据当地医保政策执行。

而在DRG（按疾病诊断相关分组付费）政策背景下，医保基金主要覆盖的是医保目录内的医疗服务和药品，对于社保外的用药（如一些高价创新药、进口特效药等），目前仍缺乏广泛的医保保障，属于保障空白区较大的领域。

结论：中山市职工医保的各项待遇严格基于医保政策和医保范围内的项目，在DRG政策环境下，社保外用药的医保保障仍存在较大空白。简单来说：医保报的是社保内用药，而且必须按照国家政策来走。
分析完这个之后呢，我们再来分析一下博爱康的。



我们仅仅看里面的起付额，如果是单件的是1.7万的起付额，而统账结合的是1.2万的起付额，看起来并不高，但是它有一个规定，自费药不能超过5万元。而且报销比例比较低。
过这两个的简单对比，我们发现无论医保也好，还是博爱康也好，他们都是针对社保用药范围内的药品为主。而且都是依赖于医保政策的，那各种百万医疗都是涵盖了大多数的自费药的项目，而且不太依赖于医保政策。出院的时候可以选择不用医保住院结算的比例是按10000块钱以上报销60%，这样的报销比例进行报销的也可以购买百万医疗的时候选择无医保购买，这样的话报销比例是1万元以上报销100%的情况（简单来说，具体的除外责任要看合同，每家公司不一样。）

所以最终我们还是选择保留百万医疗，你会怎么选呢？

作者：微信文章