商保创新药目录:百万医疗的春天,但并非DRG的解药

戏做顿

To be frank, to be Frank

这是我的第67篇

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最近，关于“丙类药将进入医保目录”的消息再次刷爆朋友圈。



2025年7月1日，国家医保局召开了关于支持创新药高质量发展的若干措施的新闻发布会。

发布会上明确指出，国家医保局将组织制定「商保创新药目录」，也就是咱们期待已久的医保丙类目录。

而且，半年前的「丙类目录」这个名字带来过误会，新的药品目录最终被命名为来「商业健康保险创新药品目录」，也彻底消除了之前“医保目录为什么还需要全自费”这样的疑问。

不得不说，商保创新药目录的推出，是当前医疗改革中的一项重大利好的措施。

但同样的，它也无法解决所有问题。

商保创新药目录：无法覆盖所有丙类药

01

要理解丙类药，先要了解什么是甲类药和乙类药。

医保目录，是国家或地区医疗保险制度中，明确列出可报销的药品、诊疗项目、医疗服务设施等的清单，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。



另外，根据是否临床所必需、是否费用便宜、是否全额纳入报销范围，又划分为甲类目录和乙类目录，形成三横两纵的完整格局：

1、甲类目录：全额纳入医保报销范围，按规定比例报销

2、乙类目录：需个人自付一定比例，剩余部分纳入医保报销范围，再按规定比例报销

而所有不在甲类目录和乙类目录中的药品，都统称为「丙类药」。

以2025年最新版的医保药品目录为例，甲类药有639种、乙类药有2520种，而未纳入基本医保目录的丙类药，则有超过15万种，这里面就包含了不少疗效显著但价格昂贵的进口药、原研药。



根据国家医保局和国家卫健委联合发布的《支持创新药高质量发展的若干措施》第七条，为适应多层次医疗保障体系发展需要，将筛选出「创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围」的创新药，纳入商保创新药目录，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

翻译过来就是：

只有那些医保暂时无法负担、但患者看病又确实需要的创新药，才有可能被纳入商保创新药目录。

所以，超过15万种丙类药中，真正能够符合要求、进入商保创新药目录的药品，大概率也就只有百十来种。

商保创新药目录：百万医疗的春天

02

众所周知，医保资金目前非常紧张。

近年来，像DRG/DIP改革、集采以及医院薪酬改革等一系列措施，都是在努力缓解医保压力。

与此同时，这些改革也对患者产生了一定影响。像今年初，咱们讨论的“医院开不出原研药”的问题，其实都与这些政策调整有关。

但影响最大的，还是那些身患重病、罕见病，需要使用昂贵进口药或创新药的患者。

在现有的DRG控费体系下，住院医疗费用受到严格的控费上限限制，再叠加上集采的影响，医院既开不了、也没有这些超出基本医保范围的创新药。

而这次新闻发布会上，医保局明确提出，对于纳入商保创新药目录的药品，将给予“三除外”的政策支持：

1、不纳入基本医保的自费率指标

2、不纳入集采中选可替代药品的监测范围

3、不纳入按病种付费的范围，即不纳入DRG控费范围

以前，因为种种限制，导致患者在公立医院普通部开不出所需要的创新药，即使有百万医疗险，也无法参与报销。

有了“三除外”政策支持，对患者来说在医院内就有药可用了，购买的百万医疗险也有了用武之地。

而且，商保创新药目录是由医保局牵头协商制定。最终经过谈判进入目录的创新药，价格多少也会便宜一些。

即使对于没有商保、需要全自费的患者来说，自费的负担也一定会比之前小不少。

商保创新药目录：并非DRG的解药

03

DRG控费的目标，是让更多人能够以更低的成本享受到医疗资源，这本身是件利大于弊的事情。

但是，对于原本有能力选择品质医疗的人来说，DRG控费无疑也带来了许多困扰：

1、药品选择受限

公立医院普通部的药房里，绝大部分都是集采的仿制药，再加上集采的带量采购要求，在这里就医基本无法按需选择自己想要用的原研药。

即使有了商保创新药目录，从定义来看，能够进入该目录的，大概率也是效果显著、价格昂贵，比如CAR-T、PD-1、PD-L1等真正的创新药，不大可能是那些可以被轻易替代的原研的降压药、控糖药、抗生素等。

而后者，才覆盖了大部分普通患者的日常使用场景。

2、器械选择受限

同样的，无论是扎进血管的针头，还是钉入骨骼的钉子，医疗器械和耗材也都要受到DRG控费和集采的双重约束。

未来，咱们不会再听到医生问“要用进口支架还是国产支架”这样的问题了，因为，在公立医院普通部，大概率也只有国产支架可以用。

不需要咱们再做选择，也没得选择。

3、治疗手段受限

DRG控费带来的影响，远不止于药械的选择权。

医疗成本的控制是全方位的，这里面自然也包括了治疗手段。

大部分先进的治疗手段，由于处在技术前沿，成本往往都比较高，比如达芬奇机器人等。

DRG控费下，出于成本控制考虑，医院会提供的大概率就只有传统、成熟、费用也相对可控的治疗方案。

这些影响，只要我们在公立医院普通部就医，即使选择不用医保、全自费住院，也无法规避，更不用说，商保创新药目录仅仅只能解决非常有限的一部分创新药品问题。

除非，咱们跳出医保的影响范围。

比如，选择中高端医疗险，前往公立医院国际部或昂贵私立医院就诊，才有可能减少DRG改革对品质医疗和选择权的影响。

随着少子化和老龄化问题的加剧，医保资金也确实变得越来越紧张。

但也很庆幸，能够看到国家在医疗改革过程中做出的持续努力。

当医保的定位回归“保基本”时，多层次、差异化的就医需求就只能由咱们自己来承担。

当国家在政策层面也不断呼吁，强调医保和商业健康保险要相互补充时，咱们也是时候整理整理，看看是否给每位家庭成员，都配置了合适的商业医疗保障。

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放心，最终选择权，都在你手里，不是么～

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