元一理赔记:投保前做了特殊生化检查,百万医疗拒赔11万?

丁侦球

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本文编号250706

全文共有2768个字

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“真的太崩溃了，买了百万医疗险，确诊癌症却被拒赔！难道保险都是骗人的吗？” 上周，读者王女士向我哭诉了她的遭遇，而背后的真相，可能关系到每一个买了医疗险的人。

无独有偶，这样我想起之前得一个百万医疗理赔案例。2018年9月，秦女士在朋友的推荐下，为自己和家人投保了一份百万医疗险，每年保费一千多元，保额高达300万，想着能给家人一份坚实的保障。她仔细阅读了投保须知，确认没有问题后，点击了确认投保。

三个月后，秦女士在一次体检中被确诊为乳腺肿瘤，随后进行了手术和多次化疗，前前后后个人支付了117,546.72 元。想着有保险兜底，秦女士很快向保险公司提交了理赔申请，可等来的却是一封拒赔通知书。

“您投保前已有疾病，根据保险条款，我们不能承担赔付责任。” 看着通知书上的字样，秦女士彻底懵了。自己明明是投保后才确诊的癌症，怎么就成了投保前已有疾病呢？

带着疑问，秦女士翻出了投保记录，发现保险公司指的是她2018年8月6日做的一次血液甲胎蛋白检查。那天，她只是因为单位体检顺便做了这项检查，结果显示3.2ng/ml，完全在0.0-15.00ng/ml 的正常参考范围内。

“就因为这个正常的检查结果，就说我投保前有疾病？这也太离谱了吧！” 秦女士越想越气，一怒之下将保险公司告上了法庭。

这起看似离奇的拒赔案，背后究竟隐藏着哪些不为人知的保险知识？今天，我们就以秦女士的案例为切入点，深入剖析医疗险理赔中 “等待期患病发生医疗费用” 的那些事儿。



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从投保到拒赔

2018年9月29日，秦某玲为自己投保了百万医疗家庭版保险，保险期间1年，等待期30天，被保险人数3人，保险责任约定住院医疗责任为保障计划一每人保额300万元，保障计划二每人保额100万元，共用免赔额1万元。

投保时，秦女士觉得这款产品性价比很高，保额充足，免赔额也合理，于是毫不犹豫地完成了投保流程。她按照提示，点击勾选了已阅读并同意《投保须知》《保险条款》等文件，还在《投保人声明》上签了字。

然而，谁也没想到，一场噩梦正在悄然降临。

2018年12月10日，秦女士因身体不适前往肿瘤医院检查，被诊断为（左）乳腺肿瘤并住院手术治疗，12月24日出院。2019年1月11日至5月20日，她又因（左）乳房恶性肿瘤连续7次住院治疗，共计个人支付117,546.72元。

拿到确诊报告的那一刻，秦女士虽然痛苦，但想到有保险保障，心里还是有一丝安慰。她整理好所有医疗票据和相关材料，向保险公司提交了理赔申请。

可没过多久，保险公司的拒赔通知书就来了。理由是秦女士 “投保前已有疾病”，而证据就是她2018年8月6日的甲胎蛋白检查结果。

秦女士怎么也想不通，一个完全正常的检查结果，怎么就成了保险公司拒赔的理由？难道自己花了钱买的保险，关键时刻真的不管用吗？


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等待期与既往症

在秦女士的案例中，保险公司拒赔的核心依据是 “投保前已有疾病”，也就是我们常说的 “既往症”。而要理解这个概念，就不得不提到医疗险中的两个重要条款：等待期条款和既往症免责条款。
1.等待期:保险公司的“缓冲带”

等待期，是指保险合同在生效后的一段特定时期内，即使发生保险事故，投保人也不能获得保险赔偿，这段时期就被称为等待期。设置等待期的目的，是为了防止投保人带病投保，保障保险公司的正常运营。

一般来说，医疗险的等待期为30天到180天不等，不同的产品可能会有不同的规定。在秦女士的案例中，保险条款约定的等待期是30天，也就是说，从2018年9月29日投保生效之日起，30天内如果秦女士患病，保险公司是不承担赔付责任的。

但秦女士是在 2018年12月10日被确诊的，已经过了等待期，为什么保险公司还能以 “投保前已有疾病” 为由拒赔呢？这就涉及到另一个重要概念 —— 既往症。
2.既往症:被保险人的“历史包袱”

既往症，是指在保险合同生效前，被保险人已经知道或者应该知道的有关疾病或者症状。不同的保险公司对既往症的定义可能会有所不同，但通常包括以下几种情况：

① 保险合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗。

② 保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断。

③ 保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状完全消失，有间断用药的情况。

④ 保险合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状和体征明显持续存在，以普通人的医学常识应当知晓。

在秦女士的案例中，保险公司认为她在投保前做了甲胎蛋白检查，虽然结果正常，但可能已经存在乳腺肿瘤的潜在疾病，属于既往症。但法院最终判决保险公司败诉，这是为什么呢？
3.法院判决:以事实为依据,以法律为准绳

法院在审理此案时，主要围绕以下几个关键点进行了分析：

① 等待期后的确诊：秦女士是在等待期后被肿瘤医院确诊为乳腺肿瘤并住院治疗的，符合保险合同约定的保险责任范围。

② 检查结果的关联性：甲胎蛋白检查报告单显示，秦女士的检查结果处于参考范围的正常值，不能得出她在投保之前即患有肿瘤的结论。

③ 免责条款的提示说明义务：保险人对未经医保结算的医疗费按60%比例赔偿的条款减轻了保险人的责任，属于法律规定的免除保险人责任条款。但保险公司提交的证据不足以证明其在秦女士投保时已尽到了提示和明确说明义务，故该按比例赔付条款不产生效力。

基于以上分析，法院判决保险公司支付秦某玲保险赔偿金107,546.72元（扣除免赔额后）。


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特约医疗责任

通过秦女士的案例，我们可以看出，医疗险理赔并不是简单的 “买了就赔”，而是有一套严格的 “游戏规则”，其中最重要的就是 “特约医疗” 原则。

特约医疗原则，是指保险公司在承保时，会对一些特定的医疗费用、疾病或治疗方式做出特别约定，这些约定通常体现在保险条款的责任免除、等待期、免赔额等部分。如果被保险人的情况符合这些特别约定，保险公司就可以拒绝赔付。

在秦女士的案例中，保险公司依据的就是 “既往症免责” 的特别约定。但由于保险公司未能提供充分的证据证明秦女士的甲胎蛋白检查结果与乳腺肿瘤之间存在关联性，也未能证明其已尽到了免责条款的提示说明义务，所以最终败诉。

这也提醒我们，在购买医疗险时，一定要仔细阅读保险条款，特别是那些特别约定的部分，了解哪些情况是保险公司不赔的。同时，在投保前，要如实告知自己的健康状况，避免因为隐瞒病史而导致理赔纠纷。


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互动话题

看完秦女士的案例，相信大家对医疗险的理赔有了更深入的了解。现在，我想和大家做一个互动：

1. 你知道自己购买的医疗险的免赔额是多少吗？

2. 你知道自己购买的医疗险的等待期是多少天吗？

3. 你清楚哪些情况属于医疗险的既往症免责范围吗？

欢迎大家在评论区留言分享你的看法和经历。如果你还有其他关于保险的问题，也可以随时私信我，我会尽力为你解答。

我是张晶，一个致力用理赔实例讲保险的科普作者。如果觉得这篇文章有帮助，请点赞转发，让更多人避开这些"要命"的保险坑！下期我们将揭秘“同一次住院”，敬请期待！

（案例改自真实保险纠纷，细节已做模糊处理）





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作者：微信文章