为什么你的百万医疗,连肺炎药都不报销?

天一教育培训寐

第42篇原创文章

文|含月

微信|pepperyue666

1/ 几个真实故事

故事1

A先生全家配有百万医疗。

前段时间孩子肺炎住院，需要一种药叫免疫球蛋白，一天2支，共要16支。

医生说，医院目前缺货，得去外面药房买，于是，A先生就去药房，一看价格：



1瓶850元，共1.4万全需自费，百万医疗无法报销。

尽管如此，A先生还是觉得很幸运，因为：

免疫球蛋白在之前肺炎高发期被炒到过2500/支；

这还不是泰圣奇、可瑞达、达拉非尼这类治疗癌症的，动辄三五万一支的药。

故事2

B小姐的父亲82岁，因脑梗住院，第12天时被医生要求转院。

生命的最后，老人总共转院16次。



故事3

C小姐配有百万医疗

脑出血，疑似血管瘤，医生建议尽快手术。

但普通部手术排队预计要半年以上，C小姐的病情等不了这么久。

C小姐最终选择在不用排队的国际部马上手术，花费21万，相关费用全部自费。

以上就是DRG医疗改革后的群像——

在公立医院普通部难以享受到疗效好、副作用小但是贵的原研药、进口药；

医院为控制成本，尽可能减少高值耗材、先进诊疗技术的使用；

平均住院日缩短，部分患者可能在病情未完全稳定时被要求出院；

三甲医院普通部“一床难求”。

这局，怎么破？

2/ 外购药是什么？

D先生确诊癌症。

医生开了靶向药，效果不错。

但医院药房说：没这药。

医生写个纸条：去外面指定药房买。

D先生去了，药真贵。

一支上万，一个月好几万。

医保能报吗？不行。

因为这是外购药。

外购药就是：在医院外面自费购买的药。

医保通常不报销。

百万医疗险，也常常不管。

为什么医院没有？

可能：

1.药太贵，医院有控费压力，直接不采购了。

2.真缺货。

A先生的故事，不是个例。

A先生的孩子用的免疫球蛋白，是治肺炎这种普通病用的，也是外购药。

更别说很多肿瘤药、特效药、进口药，都要走这条路。比如：



医院让你买，你就得买。

为了治病，再贵也得掏钱。

但钱包，真的很痛。

3/ 中高端医疗如何破局？

1. 可以突破DRG医疗改革的限制，外购药械可全部报销

你可以潇洒告诉医生：

医生，给我开最贵最好的药，我保险全报销

2. 可去公立医院国际部/特需部+一私立医院

国际部：以前专供国际友人的

特需部：以前专供干部的

环境：



去国际部/特需部不单单是：

安静不拥挤

环境好

服务体验好

医生更耐心专业「主任/副主任医师」

可以住单人病房等等

更重要的是解决普通部没床位，只能去国际部/特需部的问题。

如故事3的例子。

大家都知道，北上广深的医疗资源是很紧张的，全国人民都会到那里看病。

所以，要不要上国际部/特需部

「不是春运回家坐一等座还是二等座的问题，而是春运期间能否买到票的问题」

另外，中高端医疗可以直付，刷卡走人。

由医院直接跟保险公司结算账单，不用自己梳理一张张发票去报销。

有中高端医疗，生病也可以体面且有尊严。

4/百万医疗的局限性

故事3的C小姐，脑出血，等不及普通部排队。去了国际部，手术21万。

百万医疗：报不了。

“外购药”只有一两百种，其它大多不管

故事1的A先生，孩子肺炎，免疫球蛋白，外面买，1.4万自费。

百万医疗：报不了。

“免赔额”卡住

通常有1万的绝对免赔额。

意思是，医保报销后，自己还要掏1万以上，它才管。

小病小灾，很难用到。



5/总结

百万医疗，像一张“二等座”车票：

只能坐普通车厢（普通部），

车上没餐食（外购药不管），

到站了，自己想办法（病没好，被医院以“医保时间到了”为由赶走），

遇上春运（大病急病），可能没座位（没床位/排不上手术）。

它解决的是“普通部住院”的“大额花费”风险，对家庭兜底来说仍有意义。

但A、B、C故事里遇到的困境，

它破不了局。

生场大病才知道：

能去哪里看病？

能不能用上好药？

能不能马上看上？

也许比“能报多少钱”，更重要。



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