重疾险理赔难?律师解析三大拒赔陷阱及应对策略

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近年来，“因病致贫”“因病返贫”已成为社会关注的焦点问题之一。

随着公众健康意识的提升和医疗费用的持续上涨，“重疾险”作为转移重大疾病经济风险的重要工具受到广泛青睐。然而，“投保容易理赔难”的现象却屡见不鲜——由于保险合同的专业性、医学术语的复杂性以及信息不对称等因素，“重疾险”成为人身保险领域纠纷的高发地带。

作为一名处理保险纠纷为专业领域的律师，我为此总结了相关法律纠纷的裁判观点和应对措施，无论您是正在考虑配置重疾险的消费者还是遭遇拒赔的保单持有人，都可从中获得一些实务指引。


一、投保人未履行如实告知义务：二级高血压病史该不该赔？

案例回放（(2024)苏05民终8141号）

张某投保某公司重疾险时未主动告知其二级高血压病史。两年后张某因脑梗住院申请理赔时遭拒——保险公司以“故意隐瞒重要病史”为由解除合同并拒付保险金。
争议焦点

高血压病史是否属于“足以影响承保决定”的重要事项？

保险公司能否证明张某存在“故意隐瞒”？

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律师建议

根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人在订立保险合同时，应当如实告知保险人所询问的有关情况。如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，且该未告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除合同并拒绝赔偿。

如实告知义务是保险合同的核心内容之一，但实践中存在诸多难点。例如，如何界定“足以影响承保”的标准？保险公司举证责任如何分配？这些问题往往需要专业律师介入。

此类案件的争议本质在于保险人主张的"未告知事项足以影响承保"是否成立的双重判断标准之争——既要证明投保人的主观过错程度（故意/重大过失），又要论证该病症与最终出险疾病的医学相关性。投保人往往因为不清楚证明的责任划分，而在证明时处于劣势地位。在上述案例中，律师通过协助投保人收集证据、分析保险条款以及提出合理的法律辩护意见，成功维护了投保人的合法权益。



二、未达到合同约定理赔条件：尚处轻症该不该赔？

案例回放

刘先生在朋友推荐下购买了某保险公司的重疾险产品，年缴保费7500元，缴费期20年。投保8年后，他因长期打鼾就医检查，被医院确诊为"严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征"，医生建议其使用呼吸机治疗。刘先生查阅保单后发现该疾病属于保障范围，遂向保险公司申请理赔。

经审核，保险公司确认了刘先生的诊断结果属实。但根据合同细则约定，"严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征"的赔付需同时满足"夜间血氧饱和度平均值≤85%"的标准。而刘先生的多次血氧检测结果显示其平均值为94.3%，明显高于合同约定值。基于这一关键指标的差异，保险公司最终作出了不予赔付的决定。



律师建议

《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

对于该类案件，往往有两个争议点：一是条款定性的问题，保险公司把一些疾病纳入重疾险的范围，但又通过释义为该疾病做更多限定，这种条款的设置是否合理、是否构成限缩性的条款应履行对应的义务；二是条款解释的问题，因为重大疾病本身是一个内涵、外延并不明确的概念，按照普通人的理解，讼争的疾病是否构成重大疾病，需要对条款进行进一步解释。

当投保人拿到拒赔通知时，往往会因为该情况在合同约定明确而“认命”，但保险作为一种转移风险的手段，应当发挥其应有的作用。而通过专业的法律分析和证据组织,律师会制定最优维权方案,既包括协商谈判策略,也涵盖完整的诉讼应对方案,最终目标是帮助投保人获得应有的保险保障。



三、免责条款提示不足：“先天性畸形”范围谁说了算？

案例回放

肖某诉称，2019年9月其为妻子向某保险公司投保重大疾病保险。2022年4月肖某妻子因头痛前往涿州市医院急诊，初步诊断为脑内出血、脑疝，后转院到首都医科大学附属北京天坛医院住院治疗。出院后，肖某向其投保的保险公司提出理赔申请，却遭到拒绝。多番讨要无果情形下，肖某向高碑店法院提起诉讼，要求保险公司继续履行保险合同并理赔相应医药费。

保险公司认为，原告此次事故原因为先天性畸形，根据合同免责条款的约定，属于保险公司的责任免除事由，不应由保险公司承担保险责任。合同中对于免责条款以加黑加粗的方式作出了足以引起投保人注意的提示，同时合同免责条款中对于何为先天性畸形进行了释义，属于通常人能够理解的解释说明，保险公司履行了法定的对于投保人的提示义务和明确说明义务。



律师建议

根据民法典第四百九十六条规定，保险公司对格式条款提示义务的履行不以对方要求为条件，保险公司应主动履行提示义务。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

在该案中，虽然保险公司在保险合同的保险条款中就先天性畸形拒绝赔付作了明确的约定，但保险合同对于哪些疾病属于应当免除责任的“先天性畸形”没有明确约定和具体指向，未达到常人能够理解的解释说明程度，使得投保人难以准确预测获赔范围及该免责条款的内涵和外延，故应认定被告对该免责条款未尽到明确说明义务，该免责条款不生效。

律师总结

风险防控需要法律专业护航

重疾险纠纷的本质是“医学事实”与“法律评价”的交织碰撞——消费者证明诊疗行为是否符合合同约定往往需依托专业证据组织能力，建议您在以下场景寻求律师支持：

投保阶段：审核问卷填写合规性避免告知瑕疵；
理赔阶段：指导病历资料整理构建有利证据链；
诉讼阶段：咨询专业诉讼方案破解法律知识壁垒。



作者：微信文章